ГЛАВА 3 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69% повреждений костей лицевого скелета.

Классификация огнестрельных ранений нижней челюсти разработана на основе опыта Великой Отечественной войны. Она предусматривает деление огнестрельных переломов по виду ранящего оружия, характеру повреждения, локализации и характеру перелома кости.

Классификация огнестрельных ранений нижней челюсти (Кабаков Б. Д.)

I. По характеру повреждения.

1. а) Сквозные;

б) слепые;

в) касательные.

2. а) Изолированные;

б) сочетанные;

в) комбинированные.

3. а) Одиночные;

б) множественные.

4. а) Проникающие в полость рта; б) не проникающие в полость рта.

II. По характеру перелома.

1. а) Линейные;

б) оскольчатые (крупно и мелко);

в) дырчатые.

2. а) Со смещением отломков; б) без смещения отломков.

3. а) С дефектом кости (в том числе отрывы); б) без дефекта кости.

4. а) Односторонние;

б) двусторонние;

в) множественные.

III. По локализации.

а) В пределах зубного ряда;

б) за пределами зубного ряда.

IV. По виду ранящего оружия.

а) Пулевые;

б) осколочные;

в) шариковые.

Огнестрельные переломы нижней челюсти могут быть опасны для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания, вплоть до асфиксии. Во время Великой Отечественной войны около 30% раненных в нижнюю челюсть теряли сознание, шок развивался у 0,7% пострадавших.

В период боевых действий в Афганистане потеря сознания и шок наблюдались немного чаще, соответственно в 34 и 6% (Швырков М.Б., 2001). Сотрясение головного мозга отмечено у 20%, ушиб - у 5% раненных в нижнюю челюсть.

Наиболее часто повреждались несколько отделов нижней челюсти одновременно (52% случаев), угол и ветвь (26%), реже зубы (7%), альвеолярный отросток (4%), боковой отдел тела (2%), подбородочный отдел (1%). Тотальное разрушение нижней челюсти отмечено у 0,3% раненых.

При использовании современного оружия в Афганистане одновременное повреждение нескольких участков нижней челюсти отмечено у 38% раненых. Одиночные переломы наиболее часто локализовались в области тела челюсти (30%) и угла (11%).

У 45% раненных в нижнюю челюсть переломы были без дефекта или с незначительным дефектом кости, у 55% - оскольчатые переломы со значительным дефектом костной ткани или полным отстрелом нижней челюсти. Двусторонние переломы встречались в 2 раза чаще, а полный отстрел нижней челюсти - в 25 раз чаще, чем во время Великой Отечественной войны.

Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти

1. Всегда открытые, так как сопровождаются повреждением кожи и подлежащих мягких тканей, следовательно, инфицированы.

2. Возникают в месте соприкосновения ранящего снаряда с костью и очень редко могут быть отраженными.

3. Как правило, оскольчатые, нередко с дефектом костной ткани, как исключение - линейные.

4. Большинство огнестрельных переломов характеризуются более тяжёлым клиническим течением, чем неогнестрельные.

5. Смещение отломков обусловлено не только тягой жевательных мышц и массой отломка, но и в большей степени воздействием силы ранящего агента.

6. Всегда повреждается нижнелуночковый нерв, проходящий в толще кости, вплоть до полного его разрушения.

7. Осколки одной половины нижней челюсти, становясь вторичными ранящими снарядами, могут быть причиной перелома половины челюсти противоположной стороны из-за того, что она имеет форму подковы.

8. Одновременно могут формироваться линейный, оскольчатый и дырчатый переломы, что практически не встречается при переломах других костей.

9. Зубы нижней челюсти часто становятся вторичными ранящими снарядами и осложняют течение раневого процесса, внедряясь в мягкие ткани и инфицируя их. В то же время зубы создают хорошие условия для иммобилизации отломков.

10. Большинство переломов нижней челюсти сообщаются с полостью рта, только ранения в области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта.

При огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функции дыхания, жевания, глотания и речи.

В ходе Великой Отечественной войны чаще наблюдались сквозные (45%) и слепые (39%) ранения, реже касательные повреждения нижней челюсти (16%). В период афганских событий соотношение было иное: соответственно 51, 21 и 18%.

Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от:

•  вида ранящего оружия;

•  локализации и характера перелома;

•  степени разрушения прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов;

•  наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью

рта;

•  времени, прошедшего с момента ранения;

•  своевременности и эффективности оказания помощи;

•  общего состояния раненого.

Сквозные ранения чаще всего были нанесены пулями, реже - осколками. Они являлись как односторонними, так и двусторонними.

В случае направления раневого канала спереди назад (ранения в сагиттальной плоскости) входное отверстие может располагаться в зоне носогубной складки, щеки, под скуловой костью, выходное - позади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи.

Если же входное отверстие находилось в позадичелюстной или поднижнечелюстной областях, то выходное - в переднем отделе челюсти. Оно могло представлять собой обширную рану губ и щек с дефектом мягких тканей и тела челюсти.

При ранении во фронтальной плоскости одно из отверстий может быть обнаружено выше тела челюсти (щёчная, околоушножевательная области) или ниже его (поднижнечелюстная область, шея). В этом случае раневой канал проходит, как правило, через ткани шеи, дна полости рта, корень и тело языка.

Входное отверстие может быть небольшим. Выходное отверстие зависит от степени разрушения костной ткани и количества образовавшихся вторичных ранящих снарядов (кости и зубы). При неблагоприятных обстоятельствах оно может превышать входное в несколько раз, особенно если ранение нанесено пулей, имеющей высокую кинетическую энергию до выхода из мягких тканей. В этом случае формируются обширные раны мягких тканей, нередко с их значительным дефектом.

На поверхности раны могут находиться мельчайшие осколки кости и зубов. Во рту может определяться рваная рана, в которой видны костные отломки.

Нередко повреждаются ткани дна полости рта, язык. Последний может западать, особенно если он рассечен на несколько фрагментов. Отёкший язык может достигать больших размеров, обтурировать ротоглотку и стать причиной асфиксии. Прикус всегда нарушен.

Если ранение нанесено пулей с низкой скоростью полета, то разница в размере входного и выходного отверстий, как правило, незначительна. Однако при этом может произойти значительное разрушение костной ткани - около входного отверстия.

Протяженность раневых каналов различна: от 4 до 17 см и более. При этом одновременно могут повреждаться дно полости рта, язык, мягкое нёбо, глотка, ткани шеи, крупные кровеносные сосуды.

Наиболее опасны сквозные ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии.

При отсутствии выраженного первичного артериального кровотечения существует опасность его возникновения через несколько суток вследствие аррозии стенки сонной артерии в силу давления костных осколков или из-за ушиба стенки её ранящим снарядом.

Слепые ранения нижней челюсти наносились осколками, реже - пулями или снарядами с малой кинетической энергией.

Следует иметь в виду, что ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости. Он располагается снаружи или кнутри от неё.

Оскольчатый или линейный перелом может возникнуть вследствие соприкосновения пули с челюстью по касательной, хотя рана по своим клиническим признакам будет слепой.

Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные. При одиночном ранении дефект ткани может достигать 5-7 см. Даже при небольшом размере входного отверстия возможен многооскольчатый перелом нижней челюсти.

Крайне редко возникает отраженный перелом нижней челюсти.

При множественных ранениях вероятны обширные разрывы тканей. Тяжёлыми в этой группе ранений являются минновзрывные, которые составляют половину слепых ранений нижней челюсти.

При осколочных минновзрывных повреждениях на коже лица и шеи могут определяться многочисленные мелкие и относительно большие и глубокие раны на фоне ожогов I-II степени (более подробно классификация ожогов представлена в главе 5).

В мягких тканях обнаруживаются не только металлические осколки, но и костные фрагменты нижней челюсти, а также части зубов. При этих повреждениях возможно образование обширных ран, вплоть до отстрела значительных участков, как мягких тканей, так и костей нижней челюсти. Сохранившиеся отломки могут выступать своими торцами в рану.

При слепых ранениях также наблюдается ампутация мягких тканей и формирование лоскутных ран.

Чаще травмируются выступающие анатомические образования (нос, губы, подбородок). Нередки повреждения дна полости рта и языка.

В случае ранения в околоушно-жевательной области возможно повреждение ветвей лицевого нерва и возникновение пареза мимической мускулатуры.

Для диагностики характера разрушения существенное значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инородных тел. При этом следует учитывать возможность девиации раневого канала как следствия изменения траектории снаряда в тканях и в силу изменения положения головы в пространстве на момент обследования пострадавшего.

Достаточно информативен симптом нагрузки. Прикус может быть изменен. Возможна существенная деформация зубной дуги.

При не проникающих в полость рта ранениях в ткани преддверия рта и подъязычной области, мягкого неба, боковой стенки глотки, как правило, имеется кровоизлияние. Язык отёчен, в его толще можно пропальпировать инородные тела - чаще вторичные ранящие снаряды (осколки зубов, кости).

При ранении языка первичные и вторичные ранящие снаряды обычно наматывают на себя обрывки мышц, что значительно усложняет их удаление. В случае повреждения тела языка может быть одна или несколько поперечных ран, приводящих к его смещению и дислокационной асфиксии.

Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пулей или осколком по кости или под воздействием «бокового удара» без непосредственного соприкосновения ранящего снаряда с костью. Формируются либо сквозные, либо касательные ранения мягких тканей. При таких ранениях возможно возникновение в кости многочисленных трещин или образование большого количества осколков без смещения или с незначительным смещением. Эти осколки оказываются заключенными в мягкотканный футляр из надкостницы и сухожилия прикрепляющихся мышц.

Если осколки не выбрасываются из раны, входное и выходное отверстия по размерам существенно не отличаются друг от друга.

Нередко рана мягких тканей напоминает резаную или рваную, с неровными зазубренными краями. По размерам она бывает значительной. Такие ранения чаще наносились осколками, реже - пулями и были преимущественно одиночными. Иногда такие переломы сопровождаются образованием небольших костных дефектов не во всю толщу и высоту тела челюсти, а лишь с её наружной стороны. При этом отстреливается компактный слой челюсти вместе с губчатым веществом не на всю её высоту. Такой перелом чаще возникает при пулевом ранении.

При ранении в сагиттальной плоскости входное и выходное отверстия располагаются на боковой поверхности лица. При этом

часто повреждается ветвь нижней челюсти, возможно повреждение в области бокового отдела тела нижней челюсти, угла.

При ранении во фронтальной плоскости возможно сквозное повреждение дна полости рта, шеи. Образуются лоскутные раны с дефектом губ и подбородка. Возможен отстрел подбородочного отдела нижней челюсти. При касательных ранениях возможны отрывы значительных участков нижней челюсти.

В диагностике огнестрельных переломов нижней челюсти используются общепринятые клинические приёмы (жалобы, анамнез, изучение сопровождающих раненого документов, осмотр, пальпация, зондирование раневого канала, оценка прикуса), а также дополнительные методы обследования - рентгенография.

Рентгенограммы делают в нескольких проекциях, что позволяет определить характер перелома, его локализацию, наличие костных осколков, инородных тел, величину костного дефекта, взаимоотношение корней зубов с щелью перелома.

Ценную информацию может дать вульнерография (рентгенография с предварительным введением в раневой канал рентгеноконтрастного вещества).

Клиническая картина огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения.

Непосредственно после ранения пострадавший имеет следующий вид: рот полуоткрыт и из него вытекает слюна и кровь; имеется рана в области околочелюстных мягких тканей со свисающими кожно-мышечными лоскутами; могут быть признаки дислокационной асфиксии.

Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастают гематома и отёк.

Через 2-3 сут отёк увеличивается, возможна умеренная инфильтрация тканей вокруг раны. При благоприятном течении раневого процесса к концу 3 сут признаки серозного воспаления стабилизируются, на 4 сут - воспалительные явления в ране уменьшаются, а затем полностью купируются. Это предполагает неосложнённый репаративный процесс в ране.

При неблагоприятном течении раневого процесса на 2-3 сут ткани раневого канала некротизируются, вокруг повреждения нарастает воспалительный инфильтрат. На 3-4 сут после ранения имеются признаки гнойного воспаления. Самочувствие больного ухудшается, повышается температура тела, усиливается боль в ране. Кожа вокруг раны становится гиперемированной. Инфильтрированные, покрытые некротическим налетом подлежащие тка-

ни выбухают. Просвет раневого канала уменьшается, что ухудшает условия для оттока воспалительного экссудата. Швы, ранее наложенные на слизистую оболочку полости рта, прорезываются. Края раны некротизируются, приобретая серый оттенок. Появляется зловонный запах. Гнойно-дистрофические явления в ране прогрессируют. В ране могут быть видны концы отломков серого цвета. Такого же цвета костные осколки. Это является свидетельством нарушения кровообращения и питания в них, что в дальнейшем предполагает развитие огнестрельного остеомиелита.

Через 3-4 нед такая рана самостоятельно очищается от детрита и покрывается грануляциями, в том числе и в области костных отломков. Отсутствие роста грануляций на концах отломков является признаком их некроза. Эти участки в дальнейшем превращаются в секвестры.

У пострадавших, которым была проведена ПХО раны с наложением глухих швов (по показаниям), проявление воспалительных процессов существенно меньше, возможно неосложнённое течение и заживление раны первичным натяжением.

При неблагоприятном течении послеоперационного периода возникает покраснение кожи вокруг швов, края раны инфильтрируются и через 4-5 сут швы прорезываются, края раны расходятся. Обычно это является следствием сохранения тканей зоны вторичного некроза при недостаточно радикально проведенной ПХО. Дальнейшее течение раневого процесса может во многом быть похожим на вышеописанное.

Тяжесть течения раневого процесса при огнестрельном переломе нижней челюсти во многом зависит от характера ранящего оружия, от локализации и степени костных разрушений и прилежащих мягких тканей, от сроков оказания квалифицированной и особенно специализированной помощи, от наличия сообщения костной раны с полостью рта.

При проникающих в полость рта огнестрельных переломах нижней челюсти имеется больше предпосылок для развития гнойного воспалительного процесса в ране с преобладанием гнилостных явлений. Осложнения при таких ранениях развиваются в 3 раза чаще, чем при непроникающих в рот ранениях.

Неблагоприятное влияние на течение раневого процесса оказывают повреждение зубов и нахождение их корней в щели перелома. Это может быть причиной длительного воспалительного процесса.

Первую помощь раненым с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывают на поле боя. Проводят иммобилизацию

отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом её следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей.

На последующих этапах медицинской эвакуации (МПб, МПп, омедб дивизии) осуществляют транспортную иммобилизацию отломков челюстей и проводят мероприятия по борьбе с угрожающими жизни осложнениями: асфиксия, кровотечение и шок.

ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти проводят в госпиталях ГБФ, где осуществляется специализированная помощь в полном объёме.

При этом следует соблюдать определённую последовательность проводимых мероприятий. На операционном столе после проведения обезболивания (предпочтительнее общего, эндотрахеального) удаляют из раны свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают) до капиллярного кровотечения. Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отломков. Далее отломки репонируют и осуществляют эффективную лечебную иммобилизацию одним из методов, показанных в данной клинической ситуации. Слизистую оболочку полости рта обрабатывают и ушивают, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет очень большое значение для профилактики развития в ране осложнений воспалительного характера. Затем производят ПХО околочелюстных мягких тканей и накладывают по показаниям различные виды швов.

С учётом особенностей современного огнестрельного оружия, имеющего большую кинетическую энергию, методика проведения ПХО стала несколько более радикальной из-за увеличения распространённости зон первичного и вторичного некроза как в мягких, так и в костных тканях. Поэтому рекомендуется не скусывать костные выступы, а опиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза до капиллярного кровотечения. Это способствует обнажению жизнеспособных тканей, содержащих гранулы белков-регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты, перициты для создания предпосылок полноценного репаративного остеогенеза.

По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 99% раненых, восстановление функции - у 73%. Летальный исход наступил у 1% пострадавших.