ГЛАВА 6 ЭНДОСКОПИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ФКС) (ЛЕКЦИЯ 11-12)

Толстая кишка выполняет в организме человека важные функции: интенсивного всасывания воды из химуса и формирования каловых масс.

В толстой кишке выделяется большое количество слизи, облегчающей продвижение содержимого по кишечнику и способствующей склеиванию непереваренных частиц пищи. В толстом кишечнике синтезируются витамин К и витамины группы В. Микрофлора толстого кишечника участвует в поддержании иммунного статуса организма, способствует перевариванию клетчатки. Выделительная и экскреторная функция толстой кишки заключается в выведении из организма остатков непереваренной пищи и целого ряда веществ (кальций, магний, фосфаты, соли тяжелых металлов и др.).

6.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из трех отделов: слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки.

Ободочная кишка делится в свою очередь на четыре части: восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишку.

Длина толстой кишки составляет 120-190 см. Ее диаметр в начальном отделе (слепая кишка) составляет 7-8 см, а в концевом (дистальный участок нисходящей кишки) - 4-5 см. Толстая кишка отличается от тонкой по своему положению, форме и строению. Основным отличием является ее больший по сравнению с тонкой диаметр (4-5 см), особое расположение мышечных слоев, наличие мышечных лент, вздутий и сальниковых отростков.

Каждый из отделов толстой кишки имеет свои характерные особенности и отличается отношением к брюшинному покрову.

Слепая кишка - начальный участок толстой кишки, по форме является слепым мешком, расположенным ниже места впадения под-

вздошной кишки. Длина ее колеблется от 3 до 8 см, ширина составляет 4-7 см и является из всех отделов толстой кишки (исключая ампулу прямой кишки) наибольшей. Слепая кишка чаще всего одета брюшиной со всех сторон и расположена внутрибрюшинно.

От заднемедиальной ее стенки, на 0,5-5 см ниже илеоцекального угла, образуемого впадением подвздошной кишки в слепую, отходит червеобразный отросток (аппендикс). Он представляет собой узкую трубку диаметром 3-4 мм, длиной от 2,5 до 15 см. Просвет червеобразного отростка сообщается с просветом слепой кишки. Отросток имеет собственную брыжейку, соединяющую его со стенкой слепой кишки и концевым (терминальным) отделом подвздошной кишки. Обычно червеобразный отросток лежит в правой подвздошной ямке. Свободный конец его обращен вниз и в медиальную сторону (рис. 32, см. цв. вклейку).

Ободочная кишка (colon) по своему положению в брюшной полости как бы окаймляет расположенные в середине нижнего этажа брюшной полости петли тонкого кишечника.

Восходящая ободочная кишка представляет собой часть толстой кишки, начинающейся от места впадения в нее подвздошной кишки и являющейся продолжением слепой кишки. Она отделена от слепой кишки двумя бороздками, сфинктером Бузи, которые соответствуют уздечкам илеоцекального клапана сфинктера Варолиуса. Длина вос- ходящей кишки составляет 20 см. Ее просвет имеет форму приплюснутого с верхушки треугольника.

Поперечно-ободочная кишка является продолжением восходящей. Ее длина составляет приблизительно 50 см. Просвет поперечно-ободочной кишки имеет форму равностороннего треугольника с острыми углами. В поперечно-ободочной кишке выделяют ряд анатомических и функционально значимых образований, характеризующихся как сфинктеры. Так, в средней трети кишки располагается сфинктер Хорста. Сфинктер Кеннона расположен между печеночным углом и поперечно-ободочной кишкой справа. Сфинктер Гирша отделяет печеночный угол поперечно-ободочной кишки от восходящей.

Нисходящая ободочная кишка является продолжением поперечноободочной кишки и составляет в длину 22-24 см. Просвет кишки имеет треугольную форму с закругленными углами. Здесь анатомически и функционально выделяют сфинктер Пайра-Штрауса, отделяющий нисходящую кишку от селезеночного угла, и сфинктер Кеннона (левый), отделяющий селезеночный угол от поперечно-ободочной кишки.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной ямке и является продолжением нисходящей ободочной. Длина сигмовидной ободочной кишки составляет в среднем 54 см, но подвержена значительным индивидуальным колебаниям (от 15 до 67 см). Просвет кишки имеет овальную форму диаметром 4 см. Сигмовидная кишка имеет брыжейку, длина которой сильно варьирует. От нее во многом зависит крутизна и величина петли кишки.

Прямая кишка (rectum) представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта в целом. Прямая кишка находится в полости малого таза, имеет длину 14-18 см. Диаметр ее постоянно изменяется - от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула), и снова сужается до щели на уровне заднего прохода. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположен наружный сфинктер заднего прохода.

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием, содержит кишечные железы (крипты), но лишена ворсинок. Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного, анального канала) образует до 10 продольных складок - заднепроходные (анальные) столбы, ширина и высота которых по направлению книзу увеличиваются. Дистальнее их располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки - промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу углубления между столбами, превращая их в карманы, которые носят название заднепроходных (анальных) пазух. На дне этих пазух залегают анальные железы. Дистальнее промежуточной зоны находится кожа заднего прохода, образующая радиально расположенные складки.

Подслизистая основа зоны столбов и промежуточной зоны представляет собой рыхлую клетчатку, в которой заложено подслизистое прямокишечное венозное сплетение. Ниже уровня пазух видна линия границы между слизистой оболочкой заднего прохода и кожей. Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным, плоским, ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются сальные заднепроходные железы (рис. 33, см. цв. вклейку).

6.2. КОЛОНОСКОПИЯ (ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ)

Впервые о применении фиброректоскопа сообщил R. Turrell (1963), a S. Yamagata (1964), F. Matsunaga (1966), H. Niwa и соавт. (1969) описали первые результаты использования фиброколоноскопа в лечебной практике. Позднее благодаря совершенствованию колоноскопов

стал возможен осмотр всей толстой кишки (Березов Ю.Е. и др., 1972; Hiratsuka H., 1970; Wolff W., Shinya H., 1971, 1972 и др.).

Колоноскопия является одним из самых информативных методов ранней диагностики доброкачественных и злокачественных образований толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др., что позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки, возможно также выполнение различных лечебных манипуляций: взятие биопсии, удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел и др.

Анатомические особенности (протяженность, наличие изгибов и дополнительных петель) строения толстой кишки, необходимость тщательной подготовки кишечника к исследованию, дискомфорт и боли во время его проведения, делают процедуру колоноскопии достаточно сложной и трудоемкой.

6.2.1. Колоноскопия диагностическая плановая

Плановая диагностическая колоноскопия выполняется больным с целью определения характера, локализации, распространенности и степени выраженности патологических изменений толстой кишки. При необходимости выполняется биопсия, забор тканей для проведения гистологического и цитологического исследований.

Показания:

- для уточнения и установления окончательного диагноза при клинических и рентгенологических указаниях на наличие у больного злокачественных новообразований толстой кишки;

- для определения морфологической структуры и распространенности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака толстой кишки;

- для определения характера, протяженности и степени выраженности патологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки;

- для контроля эффективности и оценки качества лечения заболеваний толстой кишки, включая хирургические методы.

Противопоказания (абсолютные):

- выраженная легочная и сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III степени и ряд других тяжелых

соматических заболеваний, при которых колоноскопия может спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния;

- тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулит и др., при которых существует реальная опасность возникновения грозных осложнений - кровотечений, перфорации;

- несформировавшиеся толстокишечные свищи;

- разлитой гнойный перитонит.

Противопоказания (относительные):

- острые воспалительные заболевания анальной и перианальной области (парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина);

- ранний послеоперационный период (аппендэктомия, холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана и др.)*;

- ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи.

* После аппендэктомии колоноскопию можно выполнить через 2 нед. Культю прямой кишки после операции Гартмана осматривают через 10-14 дней. После операций на желчных путях больного можно осмотреть через 7-10 дней.

Аппаратура

Все модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диагностические и операционные. Диагностические колоноскопы отличаются по длине рабочей части:

- сигмоидоскопы 65-85 см;

- короткие колоноскопы 105-110 см;

- средние колоноскопы 135-145 см;

- длинные колоноскопы 165-175 см.

Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой половины толстой кишки, а длинные - для осмотра всей толстой кишки, тотальной колоноскопии. В последние годы разработаны специальные педиатрические колоноскопы, диаметр рабочей части которых не превышает 11 мм, что позволяет успешно осуществлять осмотр толстой кишки у детей различных возрастных групп.

Для колоноскопии используют различные типы эндоскопов в зависимости от анатомических и функциональных особенностей толстой кишки. Так, при заболеваниях, сопровождающихся значительным снижением тонуса и увеличением диаметра просвета толстой кишки, лучше

применять длинные аппараты, гибкая часть которых имеет диаметр до 16 мм. У больных же с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки, которые перенесли множественные операции на органах брюшной полости, следует использовать короткие и тонкие эндоскопы.

Подготовка к обследованию

Успех и информативность исследования определяется зачастую качеством подготовки пациента к процедуре.

Накануне перед исследованием, в 16 ч, больной принимает 40-60 г касторового масла. В 21 и 22 ч больному делаются две очистительные клизмы объемом до 1,5 л. Утром в день исследования больному делают еще две очистительные клизмы, но не позднее чем за 2 ч до исследования.

Больным с запорами за 2-3 дня до исследования назначается бесшлаковая диета, исключающая из рациона питания овощи и фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые и черный хлеб, слабительные. Накануне перед исследованием назначают касторовое масло, делают очистительные клизмы, отмывая кишечник до чистых вод.

Больным с клиникой кишечной непроходимости назначение слабительных запрещается. Им за час до обследования выполняются сифонные клизмы, отмывающие кишечник до чистых вод.

Современные средства подготовки кишечника к осмотру (типа фортранс) в большинстве случаев позволяют обойтись без выполне- ния очистительных клизм и приема касторового масла.

Методика выполнения исследования

В положении больного на левом боку эндоскоп вводят в задний проход. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмо- видной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении продолжают исследование. Исходя из особенностей анатомического строения толстой кишки, имеющей фиксированные участки в проекции прямой кишки, нисходящей и восходящей ободочной кишок, левого (селезеночного) и правого (печеночных) углов, становится возможным поступательное продвижение аппарата по толстой кишке. Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для конца эндоскопа, подвижные участки кишки сбаривают, укорачивая таким образом общую длину кишечника, а колоноскоп вновь продвигают вперед. Эндоскопическая анатомия, система характерных эндоскопических признаков и внутренних ориентиров позволяют достаточно точно определить местонахождение дистального конца эндоскопа,

локализацию и протяженность поражения по анатомическим отделам толстой кишки.

Методика забора материала для гистологического исследования

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки является обязательным для морфологической верификации заболеваний, оценки степени активности воспалительных изменений и дисрегенераторных процессов. При опухолях толстой кишки гистологический материал забирается по той же схеме, что и в желудке, не менее 5-6 кусочков. Каждый фрагмент маркируется, и ему присваивается индивидуальный номер.

Врачом-патологоанатомом оцениваются следующие признаки:

- полнота забора материала;

- толщина слизистой оболочки толстой кишки до мышечной пластинки собственного слоя;

- признаки метаплазии и дисплазии эпителия;

- состояние собственной пластинки слизистой оболочки (фиброз, отек, расстройства кровообращения);

- наличие и характер воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, активность воспаления;

- присутствие лимфатических фолликулов и их структура;

- наличие других изменений, характерных для особых форм колитов.

6.2.2. Колоноскопия лечебная плановая

Показания:

- клинические и рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить рак толстой кишки;

- полипы проксимальных отделов толстой кишки;

- полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии;

- диффузный полипоз;

- кровотечения из прямой кишки;

- рентгенологически диагностированная опухоль толстой кишки;

- неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы;

- любой патологический процесс в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование материала из пораженного участка.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям относятся:

- тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона;

- острая фаза ишемического колита;

- коррозийные поражения толстой кишки (химические ожоги) в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки;

- тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности. Относительными противопоказаниями являются:

- заболевания анальной области, протекающие с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом);

- ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза;

- психические заболевания с изменениями личности;

- большие вентральные и внутренние грыжи.

Эндоскопическая полипэктомия

Наиболее частой причиной проведения плановой лечебной колоноскопии являются доброкачественные образования толстой кишки - полипы. Слово «полип» произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе означает «многоногий». Полип - это опухоль, возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого образования на ножке либо на широком основании, небольших размеров, покрытая слизистой оболочкой (рис. 34, см. цв. вклейку).

Различают несколько форм полипов¹.

Для практических целей удобным представляется разделить все полипы на две группы: неопластические, имеющие связь с развитием колоректальной карциномы, и не неопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные), не склонные к злокачественному перерождению.

Техника выполнения процедуры

Одиночные полипы толстой кишки удаляют эндоскопическим методом (одним из известных способов) путем электроэксцизии, электрокоагуляции, механического скусывания, инъекций склеро-

¹ Смотри словарь терминов.

зантов в основание полипа, горячей биопсии или фотокоагуляции во время ректоскопии или колоноскопии. Предпочтительной является методика электроэксцизии, так как позволяет провести гистологическое исследование удаленного полипа. Методика механического скусывания полипов опасна возможностью развития кровотечения, а сжигание полипа методами электро- и фотокоагуляции не позволяет установить его гистологическую структуру.

Техника выполнения колоноскопической полипэктомии диатермической петлей практически не отличается от полипэктомии во время гастроскопии.

Диатермическая петля набрасывается на полип и низводится к его основанию. Петлю медленно затягивают, вызывая ишемизацию тка- ней полипа и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип на петле приподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю подается ток высокой частоты. Электроэксцизия проводится в смешанном режиме, чередование резания и коагуляции. После отсечения полипа тщательно осматривается его ложе на случай возможного кровотечения, после чего отсеченный полип извлекается и направляется на гистологическое исследование (рис. 35, см. цв. вклейку).

Электроэксцизия допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигниза- ции ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (правоили левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.

6.2.3. Колоноскопия экстренная

Показания:

- обнаружение источника и определение интенсивности кишечного кровотечения;

- определение причин толстокишечной непроходимости;

- извлечение инородных тел толстой кишки. Противопоказания для проведения экстренной колоноскопии в

каждом конкретном случае определяются индивидуально.

6.3. НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

Одной из наиболее распространенных причин неудачных колоноскопий является недостаточная подготовка больных к исследованию. Плохая подготовка толстой кишки затрудняет визуально контролируемое продвижение эндоскопа, препятствуя детальному осмотру кишечника.

Другой объективной причиной этого явления служат анатомические особенности строения толстой кишки: врожденные - долихосигма, мегаколон и приобретенные - спаечный процесс брюшной полости после перенесенных операций, внутренние и наружные грыжи, воспалительные конгломераты и др.

Основными и наиболее грозными осложнениями колоноскопии являются прободение толстой кишки и кровотечения. Главными условиями безопасности при проведении диагностической колоноскопии должны быть постоянный визуальный контроль и исключение насильственных действий при проведении аппарата по толстой кишке. Кроме того, перед проведением плановой полипэктомии во избежание кровотечения необходимо обязательное определение показателей свертывающей системы крови.

При соблюдении всех этих правил колоноскопия может стать безопасным, безболезненным и весьма ценным методом обследования толстого кишечника.