ГЛАВА 3 ЭНДОСКОПИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА (ЛЕКЦИЯ 4-5)

Дыхательная система - это упорядоченная совокупность органов, обеспечивающих в организме человека ряд жизненно важных функций: внешнего дыхания (поглощение кислорода и выделение углекислого газа), терморегуляции и увлажнения вдыхаемого воздуха, иммунной защиты, регуляции водно-электролитного обмена и др.

3.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхательный аппарат, apparatus respiratorius, обеспечивает необходимый для поддержания жизнедеятельности газообмен, а также функционирует как голосовой аппарат. Дыхательный аппарат представляет собой совокупность различных систем организма, обеспечивающих проходимость, вентиляцию и газообмен вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислого газа, центральной и периферической системы регуляции, механизмов адаптации и иммунной защиты, обменных и выделительных процессов.

Воздухоносные (дыхательные) пути представляют собой систему полостей и трубок, соединяющих дыхательные отверстия (носа и рта) с респираторным отделом легкого (альвеолами). В воздухоносных путях происходит очищение и увлажнение вдыхаемого воздуха, рецепция газовых, температурных и механических раздражителей, а также регуляция объема вдыхаемого воздуха. Различают верхние и нижние дыхательные пути. К верхним относятся носовая полость, носоглотка и верхний этаж гортани, к нижним - подскладочный отдел гортани, трахея и бронхи. Голосовые складки являются условной границей между верхними и нижними дыхательными путями.

Нос, nasus (rhinos), является начальной частью дыхательного аппарата и представляет собой периферический отдел обонятельного анализатора. Полость носа, cavum nasi, разделяется перегородкой носа, septum nasi, на две симметричные части (рис. 3, см. цв. вклейку). Спинка носа, выпуклая часть наружного носа образуется носовыми костями, латеральными хрящами носа и хрящом перегородки носа.

В полости носа различают преддверие носа и собственную полость носа, выстланную слизистой оболочкой. Большая часть собственной полости состоит из носовых ходов. Слизистая оболочка плотно сра- щена с костными стенками полости носа и, проникая через соответствующие отверстия в околоносовые пазухи, тем самым уменьшает просветы этих отверстий и в известной степени суживает носовые ходы по сравнению с их костным скелетом. В передних отделах собственной полости носа слизистая оболочка является продолжением постепенно переходящего в нее кожного покрова преддверия полости носа, в задних отделах слизистая оболочка через задние отверстия носа хоаны переходит в слизистую оболочку глотки и мягкого нёба. В слизистой оболочке полости носа, а также околоносовых пазухах находятся слизистые носовые железы, величина, форма и количество которых различны в разных участках полости носа. В подслизистой основе проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, в области средней и нижней раковин имеется густая сеть мелких сосудов, образующих пещеристые венозные сплетения раковин.

Гортань (larynx) образована хрящами и имеет форму песочных часов. Располагается в области шеи на уровне IV-VII шейных позвонков. Верхняя часть гортани, преддверие, имеет конусовидную форму, суживается по направлению к голосовой щели, ограниченной истинными голосовыми складками. С боков и отчасти спереди к гортани прилегает щитовидная железа, сзади - гортанная часть глотки (рис. 4, см. цв. вклейку). Гортань при помощи щитоподъязычной перепонки, membrana thyrohyoidea, связана с подъязычной костью и при смещении последней вследствие сокращения над- и подъязычных мышц изменяет свое положение (например, при акте глотания).

Гортань мужчины по размерам больше гортани женщины. Твердым скелетом гортани являются хрящи. Слизистая оболочка глотки и гортани хорошо иннервирована, раздражение ее нервных окончаний вызывает гортанно-глоточный кашлевой и рвотный рефлекс.

Подскладочная область гортани, постепенно расширяясь, переходит в трахею.

Запомни! Границей верхних и нижних дыхательных путей являются голосовые складки.

Трахея (trachea) образована 16-20 хрящами, имеющими вид незамкнутых колец. Диаметр трахеи взрослого человека составляет 1,8-2,7 см, длина - 9-15 см.

Трахея располагается спереди от пищевода и отделена от него мягкой мембранозной стенкой и прослойкой соединительной ткани. На уровне IV-V грудных позвонков трахея разделяется на правый и левый главные бронхи (рис. 5, см. цв. вклейку). Место их деления называется бифуркацией трахеи (carina).

В подслизистом слое мембранозной части трахеи располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, лимфоидные фолликулы и альвеолярные трубчатые железы, продуцирующие белково-слизистый секрет. Наибольшее количество желез располагается в проекции карины. В мелких бронхах и бронхиолах слизистые железы отсутствуют, а их функции осуществляют бокаловидные клетки. Эпителий слизистой оболочки трахеи многорядный, цилиндрический, мерцательный.

Поверхностные эпителиальные клетки содержат реснички (до 250 на каждой клетке), которые совершают постоянные колебательные движения в направлении верхних дыхательных путей. В минуту происходит порядка 15-20 мерцательных движений, что способствует выведению из трахеи и бронхов скапливающегося секрета.

Бронхиальное дерево (arbor bronchialis) включает главные бронхи, которые в свою очередь делятся на внелегочные долевые бронхи (крупные бронхи 1-го порядка, диаметром 5-15 мм), разветвляющиеся затем на крупные зональные внелегочные бронхи (бронхи 2-го порядка).

Внутрилегочные бронхи сегментарные подразделяются на бронхи 3-5-го порядков (субсегментарные), которые по своему диаметру относятся к средним бронхам (2-5 мм в диаметре). Средние бронхи, разветвляясь, переходят в мелкие (диаметром 1-2 мм) и затем в терминальные бронхиолы (диаметром до 0,5 мм). За ними начинаются респираторные отделы легкого, выполняющие газообменную функцию. Всего в легком у взрослого человека насчитывается до 23 генераций ветвлений бронхов и альвеолярных ходов. Терминальные бронхиолы соответствуют 16-й генерации. Слизистая оболочка бронхов выстлана многорядным реснитчатым эпителием, толщина которого постепенно уменьшается за счет изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических.

Структурно-функциональной единицей респираторного отдела легкого является ацинус. Он представляет собой систему альвеол, расположенных в стенках респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, которые осуществляют газообмен между кровью

и воздухом альвеол. Общее количество ацинусов в легких человека достигает 150 000.

На стенках альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков располагается несколько десятков альвеол. Общее количество альвеол у взрослого человека достигает 300-400 млн. Поверхность всех альвеол при максимальном вдохе у взрослого человека может достигать 100-140 м², а при выдохе она уменьшается в 2-2,5 раза.

Легкие (pulmones) - парный орган, окруженный правым и левым плевральными мешками, занимают большую часть грудной полости. Остающееся между обоими плевральными мешками пространство ограничено спереди грудиной, сзади - позвоночным столбом, снизу - сухожильной частью диафрагмы, сверху - ребрами. Механические свойства грудной стенки и диафрагмы влияют на газообменную функцию легких. Движение легких внутри грудной полости во время вдоха и выдоха облегчается плевральной полостью, образуемой соприкасающимися поверхностями. Одна выстилает грудную клетку изнутри - париетальная плевра, а другая покрывает легкие снаружи - висцеральная плевра. Париетальную и висцеральную плевры разделяет тонкий слой жидкости, служащий в качестве смазки.

Каждое легкое имеет форму усеченного конуса. Верхушка легкого направлена вверх в область надключичной ямки, основание легкого покоится на диафрагме. Правое легкое более широкое, чем левое, но несколько короче. Левое легкое в нижнем отделе переднего края имеет сердечную вырезку - место прилегания сердца. Легкие состоят из долей: правое из трех долей (верхней, средней и нижней), левое - из двух (соответственно верхней и нижней).

В легких различают реберную, диафрагмальную, междолевые и медиальную поверхности (рис. 6, см. цв. вклейку).

Реберная поверхность легких выпуклая и нередко несет на себе отпечатки ребер. На вогнутой медиастинальной поверхности легких имеется бухтообразное углубление, называемое воротами легких. Это место вхождения в легкие легочных и бронхиальных артерий, бронхов и нервов и место выхода легочных и бронхиальных вен и лимфатических сосудов. Совокупность всех этих образований (сосуды, лимфатические узлы, нервы и бронхи) составляет корень легкого. Места перехода одной поверхности легких в другую называются краями.

Паренхима легкого состоит из системы ветвящихся воздухоносных трубок (бронхи, их ветви, бронхиолы, альвеолы) и ветвящихся крове-

носных сосудов (артерии и вены), лимфатических сосудов и нервов. Все эти образования связаны между собой соединительной тканью.

Сегментарное строение легких

Изучение строения легких позволило выделить в каждой из долей более мелкие анатомические единицы - бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент представляет собой часть доли легкого, которая имеет форму пирамиды и обращена вершиной к корню легкого, а основанием к поверхности. Каждый бронхолегочный сегмент вентилируется сегментарным бронхом и имеет собственные сосуды. Сегменты отделены друг от друга бессосудистой или малососудистой зоной. На поверхности легкого границы между сегментами могут быть намечены бороздой. В большинстве случаев границы эти не выражены.

Правое легкое имеет 3 доли: верхнюю, среднюю, нижнюю. В верхней доле выделяют 3 сегмента: C₁ - верхушечный; С₂ - задний; С₃ - передний.

В средней доле выделяют 2 сегмента: С₄ - наружный; C₅ - внутренний.

В нижней доле выделяют 5 сегментов:

С6 - верхушечный (бронх Нельсона, верхушка Фовлера);

С₇ - медиобазальный (сердечный);

C₈ - переднебазальный;

С₉ - латеральнобазальный,

С₁₀ - заднебазальный.

Левое легкое имеет 2 доли: верхнюю и нижнюю. В верхней доле выделяют две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь имеет 2 сегмента: C₁ и C₂ отходят общим стволом, С₃ передний.

Нижняя ветвь (язычковая) также имеет 2 сегмента: С₄ верхний, C₅ нижний.

В нижней доле выделяют 4 сегмента:

С₆ - верхушечный;

С₈ - переднебазальный;

С₉ - латеральнобазальный;

С₁₀ - заднебазальный.

Сегмент С₇ отсутствует.

3.2. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

3.2.1. Фибробронхоскопия диагностическая

Подлинной революцией в бронхологии явилось создание волоконно-оптических эндоскопов - фибробронхоскопов. Эластичность и небольшой диаметр тубуса сделали возможным осмотр не только трахеи и главных бронхов, но и сегментарных и субсегментарных бронхов, а набор специальных инструментов позволил производить визуально контролируемую биопсию. При этом существенно изменилась техника проведения бронхоскопии, расширились показания и сузились противопоказания для проведения исследований.

Стало возможным проведение исследований в амбулаторных условиях под местной анестезией на самостоятельном дыхании.

Совершенствование техники и методики фибробронхоскопии сделало процедуру достаточно информативным и безопасным методом.

Показания:

- заболевания легких с поражением трахеобронхиального дерева (хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли и др.);

- деструктивные пневмонии и абсцессы легких;

- ателектазы легких;

- легочные кровотечения, когда источник кровотечения неясен;

- инородные тела трахеи и бронхов;

- стенозы;

- продленная ИВЛ;

- заболевания легких и бронхов, требующие морфологической верификации.

Противопоказания.

Противопоказаниями для проведения фибробронхоскопии под местной анестезией являются:

- профузные легочные кровотечения;

- тяжелый астматический статус;

- массивная аспирация желудочного содержимого;

- острый инфаркт миокарда;

- нарушение мозгового кровообращения;

- выраженные стенозы трахеи;

- другие заболевания, при которых у больных существуют проблемы с самостоятельным дыханием.

Следует помнить, что противопоказания для проведения фибробронхоскопии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, значительно сужаются.

Методика выполнения фибробронхоскопии

Для проведения фибробронхоскопии под местной анестезией используется трансназальный или трансоральный путь введения бронхоскопа. Положение больных: лежа на спине или сидя в кресле. Премедикация обычно не требуется.

Основным требованием для успешного проведения фибробронхоскопии является тщательная анестезия слизистой зева, гортани. Перед введением аппарата больным осуществляют орошение слизистых спрей- аэрозолем (10% раствор лидокаина). После этого производят прицельное поэтапное орошение голосовой щели 2% раствором лидокаина (6-10 мл) с помощью катетера, введенного в инструментальный канал фибробронхоскопа. При введении аппарата в трахею дополнительно осуществляется анестезия трахеи, карины, слизистой главных и долевых бронхов.

Осмотр бронхиального дерева осуществляется начиная со здоровой стороны. При выявлении патологии производится забор мате- риала на цитологическое и гистологическое исследования. Для этого используют различные инструменты и методы.

Наиболее распространенным и наименее травматичным является взятие промывных вод бронхов на наличие атипичных клеток, микрофлору. Забор жидкости осуществляется с помощью специальной «ловушки». Для проведения цитологического исследования собранные промывные воды центрифугируются, а из полученного осадка готовят мазки. Для проведения бактериологического исследования промывные воды помещают в стерильную пробирку и направляют в баклабораторию.

Другим распространенным методом взятия биопсии является браш-биопсия с помощью цитологических щеток. Наиболее удобным объектом для браш-биопсии являются мелкие бронхи, где щетка заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие - хороший визуальный контроль за положением скарификатора. После проведения 2-3 скоблящих движений щетку приближают к дистальному отверстию канала и извле- кают вместе с тубусом эндоскопа.

Биопсия скусыванием применяется обычно при видимых опухолях бронхов. При этом забор материала производится из более глубоко расположенных тканей.

Биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью гибкой биопсийной иглы. Преимуществом пункции эндобронхиально расположенных опухолей является возможность получить материал из глубины образования и меньшая опасность развития кровотечения.

При необходимости получить образец ткани из периферических, субплевральных отделов легкого используют трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ). Показанием для проведения этой манипуляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированными или диффузными поражениями легких, при которых требуется морфологическая верификация заболевания.

Техника выполнения ТББЛ

Гибкие щипцы под визуальным контролем вводят в устье бронха наиболее пораженного сегмента и в закрытом состоянии проводят как можно дальше к периферии легкого. Положение щипцов в субплевральной области контролируют с помощью рентгеноскопии. При появлении у больного плевральных болей щипцы извлекают на 1-1,5 см. Убедившись в правильном положении щипцов, их открывают, больного просят сделать выдох и задержать дыхание. При этом щипцы под рентгенологическим контролем осторожно продвигают вглубь и закрывают. Выполняют, как правило, несколько биопсий из разных отделов легкого. После окончания исследования обязательно производят контрольную рентгеноскопию, а больного оставляют под наблюдением.

3.2.2. Методика выполнения фибробронхоскопии на фоне ИВЛ

Техника выполнения фибробронхоскопии под местной анестезией значительно отличается от бронхоскопии, выполняемой на фоне искусственной вентиляции легких. Так, у больных, находящихся на ИВЛ, не требуется поэтапной анестезии ТБД. Единственным условием является достаточно большой диаметр интубационной трубки, обеспечивающей беспрепятственное прохождение бронхоскопа и адекватную вентиляцию легких. Для этого используются эндотрахеальные трубки ? 7-9 и специальные коннекторы (тройники) для проведения бронхоскопа и поддержания герметичности в системе вентиляции легких.

Для осуществления при бронхоскопии дополнительной анестезии, как правило, не требуется, либо применяют анестетик (2% раствор лидокаина 8-10 мл) для орошения карины и главных бронхов через канал бронхоскопа.

Основными показаниями для проведения фибробронхоскопии больным, находящимся на искусственной вентиляции легких, является туалет и санация трахеобронхиального дерева, при необходимости следует взятие промывных вод на атипичные клетки, определение ВК, микрофлоры.

3.2.3. Ригидная бронхоскопия

Ригидная бронхоскопия является достаточно сложным инвазивным методом, позволяющим проводить манипуляции на трахеоброн- хиальном дереве более крупными инструментами. С помощью жестких бронхоскопов возможен осмотр трахеи, главных и нижнедолевых бронхов, а также устьев верхнедолевых и среднедолевых бронхов.

В современной эндоскопии наибольшее распространение получили бронхоскопы фирм K. Schtorz и R. Wolf, выпускаемые в ФРГ. Они представляют собой систему металлических полых трубок с дистально или проксимально расположенным освещением и системой каналов для вентиляции легких полуоткрытым или инжекционным способами.

Бронхоскопы делятся на детские и взрослые, отличающиеся различной длиной и диаметром, соответствующим анатомическим осо- бенностям пациента данного пола и возраста. Кроме того, в набор входят телескопы с различным углом оптики и набором инструментов для работы на бронхиальном дереве, инструменты для промывания и аспирации содержимого из бронхиального дерева, различные манипуляторы и щипцы для извлечения инородных тел, проведения биопсии, ножницы, цитологические щетки, направители для гибких инструментов, оптические телескопы, блокированные с жесткими щипцами для прицельной биопсии и извлечения инородных тел.

Показания для проведения ригидной бронхоскопии в настоящее время несколько сузились из-за широкого применения гибких эндоскопов.

Показания к ригидной бронхоскопии:

- инородные тела трахеи и бронхов;

- интенсивное легочное кровотечение;

- стенозы трахеи;

- массивная обтурация бронхиального дерева густой и вязкой мокротой, кровью, желудочным содержимым (при астматичес- ких статусах, при утоплении, регургитации);

- удаление послеоперационных лигатур и скрепок;

- криовоздействие на слизистую бронхов;

- тампонада и наложение клеевых аппликаций на бронхоплевральные свищи и др.

Противопоказаниями к ригидной бронхоскопии являются:

- повреждения и анкилозы нижней челюсти и шейных позвонков;

- заболевания полости рта, не позволяющие провести тубус бронхоскопа;

- девиации трахеи при резком смещении средостения;

- кифосколиоз;

- гнойные заболевания органов средостения;

- аневризма грудного отдела аорты;

- невозможность проведения общего обезболивания.

Методы анестезии

Для выполнения бронхоскопии с помощью жестких эндоскопов применяют эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксантов. Вентиляцию легких осуществляют через тубус бронхоскопа путем проведения ИВЛ.

Методика выполнения процедуры

Больного интубируют в «улучшенном» положении Джексона. Тубус жесткого бронхоскопа позволяет проводить интубацию без примене- ния ларингоскопа. Интубацию облегчают стандартные анатомические ориентиры - язычок мягкого нёба, надгортанник, голосовые складки. Осмотр начинают с трахеи. Для осмотра главных бронхов голову больного наклоняют в противоположную сторону. Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних долей используют телескопы с направлением поля зрения 90?.

3.2.4. Осложнения бронхоскопических исследований и вмешательств

Осложнения во время проведения бронхоскопии встречаются (по оценке различных авторов) примерно у 2-3% больных. При бронхо- скопии, проводящейся на фоне ИВЛ, почти половина всех осложнений связана с общим обезболиванием (нарушения сердечного ритма, продленное апноэ, снижение артериального давления и др.).

При проведении бронхоскопии на самостоятельном дыхании наиболее часто отмечаются развитие ларингоспазма и бронхоспазма в связи с недостаточным обезболиванием и, как следствие, развитие гипоксии различной степени тяжести.

Примерно с такой же частотой во время фибробронхоскопии возникают осложнения, связанные с местной анестезией. К их числу относятся головокружение, тошнота, тахикардия вследствие токсического действия местных анестетиков, аллергические реакции.

Осложнения, связанные непосредственно с бронхоскопией, идентичны при использовании различных бронхоскопов:

- кровотечения во время взятия биопсии;

- развитие пневмоторакса или эмфиземы средостения во время проведения трансбронхиальной биопсии легких;

- бронхоспазм;

- аллергические реакции на вводимые в бронхи лекарственные вещества и анестетики.

Некоторые из осложнений (кровотечение, пневмоторакс) являются весьма серьезными и требуют интенсивного, нередко хирургического лечения.