ГЛАВА 5 ЭНДОСКОПИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (ЛЕКЦИЯ 9-10)

5.1. АНАТОМИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

К органам гепатопанкреатодуоденальной системы относятся печень, внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, тесно связанные анатомически и функционально, играющие большую роль в процессах пищеварения, секреторной, экскреторной, эндокринной, синтетической и метаболической функциях организма.

Печень - это самый большой внутренний орган человека, выполняющий жизненно важные функции и содействующий работе многих систем организма. Печень участвует в метаболизме всех питательных веществ, пищеварении, синтезе и резервировании ряда необходимых организму элементов, в расщеплении, детоксикации и экскреции ненужных или вредных для организма веществ, в кроветворении и др.

Печень расположена в правом верхнем квадранте живота, непосредственно под правым куполом диафрагмы (рис. 27, см. цв. вклейку).

На уровне средней линии живота имеется сагиттально расположенная серповидная связка, которая является границей между правой и левой долями печени. В соответствии с васкуляризацией и строением системы оттока желчи в печени выделяют 9 функциональных сегментов. На нижней поверхности печени в средней ее части располагаются ворота. В области ворот в орган входят воротная вена и печеночная артерия, выходят общий желчный проток и лимфатические сосуды. Эти анатомические структуры внутри печени делятся на пра- вую и левую ветви. Основной экзокринной функцией печени является выработка желчи. Желчь вырабатывается гепатоцитами, поступая в кишечник, участвует в эмульгировании жиров. Кроме того, с желчью из организма выделяются токсины, метаболические шлаки.

Желчь - один из элементов защитной системы организма. За сутки у взрослого человека образуется до 600 мл желчи. Система желчевыделения включает в себя внутрипеченочные желчные протоки, общий печеночный проток, пузырный проток, желчный пузырь и общий

желчный проток - холедох. Пузырный проток соединяет шейку с общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варь- ирует и может идти спиралевидно или параллельно печеночному протоку. Длина пузырного протока - около 4 см. В воротах печени оба долевых (правый и левый) печеночных протока сливаются в общий печеночный. Пузырный впадает чуть ниже этого слияния, и здесь формируется холедох, самый длинный из всех протоков (5-8 см). Холедох состоит из 4 частей:

- супрадуоденальной, от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки, проходит в правом крае печеночно-дуо- денальной связки;

- ретродуоденальной, позади верхней части двенадцатиперстной кишки, где проходит воротная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия;

- панкреатической, в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности, где близко прилегает к правому краю нижней полой вены;

- интерстициальной, прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направ- лении и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается в большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу. В окружности ампулы проходят гладкие кольцевые волокна, образующие сфинктер.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа взрослого человека имеет длину 15 см, массу 90 г и располагается за париетальной брюшиной на задней брюшной стенке (рис. 28). Железа ориентирована косо вверх от головки к хвосту, при этом головка плотно прилегает к С-образно изогнутой петле двенадцатиперстной кишки, а хвост проецируется на ворота селезенки. Условно железу делят на головку, перешеек, тело и хвост, а головка имеет нижний придаток, называемый крючковидным отростком.

Протоки передней и задней частей поджелудочной железы срастаются в 90% случаев, образуя главный панкреатический проток, через который осуществляется дренаж панкреатического секрета. Обычно Вирсунгов проток и холедох объединены общей ампулой, открывающейся в просвет двенадцатиперстной кишки в виде большого дуоденального сосочка - Фатерова сосочка. Ампула окружена сфинктерной мышцей - сфинктером Одди.

Проток Санторини дренирует часть головки поджелудочной железы через дополнительный малый сосочек, расположенный на 2 см проксимальнее и чуть впереди от большого дуоденального соска.

Рис. 28. Фронтальное сечение поджелудочной железы и забрюшинного пространства (Кочиашвили В.И., 1971; с изменениями):

1 - брюшина; 2 - толстая кишка; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 - собственная капсула поджелудочной железы; 5 - поджелудочная железа; 6 - брюшная аорта; 7 - воротная вена; 8 - нижняя полая вена; 9 - ретропанкреатическая щель; 10 - околопочечная фасция; 11 - почки; 12 - паракольное клетчаточное пространство

У большинства людей основная часть секрета ПЖ выделяется через Вирсунгов проток и большой сосочек. Однако примерно у 10% людей главный панкреатический и Вирсунгов протоки не сообщаются, при этом главный панкреатический проток может дренироваться через проток Санторини и малый дуоденальный сосочек. Такой тип анатомического строения протоковой системы ПЖ может приводить к застою панкреатического секрета, что в свою очередь может способствовать возникновению рецидивирующих форм панкреатита.

Двенадцатиперстная кишка, описанная выше, также является составляющей гепатопанкреатодуоденальной системы, играя решаю- щую роль в эндоскопической диагностике заболеваний этой области (рис. 29, см. цв. вклейку).

5.2. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ

В 1970-х гг. широкое распространение в клинической практике получил метод исследования желчных панкреатических протоков - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). М. Gune и соавт. (1968) первыми опубликовали сообщение о канюляции ампулы большого дуоденального соска под контролем эндоскопа и получили высококачественные панкреатохолангиограммы.

В настоящее время ЭРПХГ широко используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т. д. Успех этого диагностического вмешательства зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к его проведению, а также техники выполнения процедуры.

Показания:

- необходимость выявления причины механической желтухи;

- постхолецистэктомический синдром;

- планируемая папиллосфинктеротомия;

- подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

- непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

- общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

- острый панкреатит;

- псевдокисты поджелудочной железы;

- инфекционный гепатит;

- воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Оборудование и инструментарий

Для проведения ЭРПХГ необходим эндоскоп с боковой оптикой. Дуоденоскопы различных фирм, как правило, мало отличаются друг

от друга. Рабочий канал аппарата должен быть не менее 2,8 мм (аппараты с более широким каналом нужны только при стентировании). Видеоэндоскопы дают более детальную визуализацию осматриваемой области.

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры, представляющие собой тефлоновую трубку диаметром не менее 5 F. На дистальном конце расположены метки, позволяющие судить о глубине введения катетера в БДС. Некоторое катетеры имеют рентгеноконтрастный наконечник, что помогает ориентации при канюлировании. В просвете катетера находится проводник (кото- рый может быть длиной 400-480 см, с гибким концом и гидрофильным покрытием, а может представлять собой обычную проволоку, обеспечивающую катетеру жесткость при введении в канал дуоденоскопа). На проксимальном конце катетера располагаются два отверстия: для присоединения шприца и для проводника. Существует множество различных дизайнов катетеров (с более коротким или длинным сужением на конце), более острые и тупые, с одним или двумя просветами. Катетеры и эндоскопический аппарат должны быть стерильными, для того чтобы снизить риск септических осложнений.

Для выполнения ЭРПХГ необходима рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию.

Подготовка пациента

Перед процедурой больной должен быть информирован о ее целях, задачах и возможных осложнениях данного диагностического вмешательства. Необходимо уточнить его аллергологический анамнез, сопутствующие заболевания.

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Для седации больного и снятия перистальтики ДПК можно использовать следующую схему:

• Дицетел - кишечный спазмолитик, также действующий на сфинктер Одди (по схеме).

•  Атропин - 1,0 внутримышечно за 15 мин до выполнения процедуры.

•  Промедол - 1,0 внутримышечно за 15 мин до выполнения процедуры.

•  Реланиум - 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.

•  Метацин - 1,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.

Лидокаин - 10% спрей-орошение ротоглотки.

Такая премедикация в подавляющем большинстве случаев значительно уменьшает дискомфорт, ощущаемый пациентом во время исследования, снимает перистальтику и релаксирует двенадцатиперстную кишку и сфинктерный аппарат БДС. Применяемые схемы медикаментозной подготовки могут быть и другими, но выполнение РХПГ без должной седации больного и снятия перистальтики не только в подавляющем числе случаев безуспешно, но и связано с высоким риском осложнений.

Методика выполнения процедуры

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начи- нается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воз- духа в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия.

Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышаю- щей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки (рис. 30).

Снимки выполняются не только в момент тугого заполнения, но и при опорожнении желчных путей. Отсроченное выполнение рент-

генограмм через 15, 30 и 60 мин позволяет проследить опорожнение холедоха и желчного пузыря. Полный выход контраста из панкреатического протока при отсутствии его патологии происходит, как правило, в течение 5 мин.

Рис. 30. ЭРПХГ.

На снимке видно, что контрастное вещество заполнило холедох, желчный пузырь с 2 конкрементами, внутрипеченочные желчные протоки

Для профилактики панкреатита контраст из протоков лучше аспирировать. Интерпретацию рентгенограмм должны проводить как врач-рентгенолог, так и эндоскопист.

5.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ). ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, выполненная впервые в 1973 г. L. Delming, M. Classen в ФРГ и K. Kawai и соавт. в Японии, в настоящее время является наиболее распространенным эндоскопическим вмешательством на БДС. Суть операции ЭПСТ состоит в том, что после рассечения БДС одним из существующих способов камни отходят спонтанно либо их извлекают корзинкой Дормиа.

Показания:

- холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

- холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

- острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

- доброкачественный папиллостеноз;

- рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания

Противопоказания к ЭПСТ делятся на местные и общие. К местным относятся:

- протяженный стеноз общего желчного протока;

- анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

- наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

- коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

- инсульт (острая стадия);

- нарушения коагулирующих свойств крови;

- билиарный цирроз печени;

- выраженный дуоденостаз;

- деструктивный панкреатит;

- тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Оборудование и инструментарий

Для проведения ЭПСТ необходимы дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатер- мического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций.

Чаще используют папиллотомы типа Шома, в которых проволока на конце катетера образует дугу, и папиллотомы со сгибаемой дистальной частью катетера (рис. 31).

Кроме того, папиллотомы различаются по длине носика, количеству каналов (для проводника, введения контраста) и длине режущей струны.

Рис. 31. Папиллотомы: а - Шома; б- со сгибаемой дистальной частью катетера

Медикаментозная подготовка и премедикация

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Методика выполнения процедуры

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктер- ного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Осложнения

Осложнения при проведении ЭПСТ, по данным различных авторов, колеблются в пределах 6,9-10,5%, летальность составляет 0,4-

2,3%.

Среди осложнений отмечаются:

- забрюшинная перфорация стенки двенадцатиперстной кишки;

- перфорация интраили ретродуоденального отдела холедоха;

- клинически значимое гастродуоденальное кровотечение;

- острый панкреатит;

- рефлюкс холангиопанкреатит.

Перфорация двенадцатиперстной кишки и желчных протоков возникает тогда, когда разрез выходит за холедоходуоденальную складку, в результате чего образовавшееся отверстие открывается в забрюшинное пространство. Кровотечения возникают при отклонении линии разреза за 11-1 ч (0,8-6,5% случаев).

Панкреатит (по данным А. С. Балалыкина) возникает приблизительно в 9% случаев и является самым частым осложнением ЭПСТ. Причинами могут быть высокая концентрация контрастного вещества, введение чрезмерного его количества, нагнетание под высоким давлением, недостаточная стерильность раствора, травмирование протоков и паренхимы поджелудочной железы.