Статьи Хирургия
|
|
|
|
Синдром Миризи
… является довольно редким, трудным для диагностики и лечения осложнением желчнокаменной болезни.Синдром Миризи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища.
Классическое описание синдрома Миризи включает четыре компонента:
1 - близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков;
2 - фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
3 - обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;
4 - желтуха с холангитом или без него.
Классификации синдрома Миризи по степени разрушенности стенки общего печеночного протока пузырнохоледохеальным свищем (A. Csendes и соавт., 1989):
I тип - компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;
II тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий менее 1/3 окружности общего печеночного протока;
III тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий 2/3 окружности общего печеночного протока;
IV тип пузырно-холедохеальный свищ, занимающий всю окружность общего печеночного протока (стенка протока полностью разрушена).
Патогенез. По данным В.И. Ревякина (2003), основными этапами патогенеза синдрома Миризи являются: 1. сдавление просвета общего желчного протока извне, появляющееся чаще всего на фоне острого калькулезного холецистита; → 2. стриктура внепеченочного желчного протока; → 3. перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры; → 4. формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры.
В зависимости от особенностей анатомии билиарных протоков, величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако трансформация от незначительной компрессии общего желчного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчнокаменной болезни. Сдавление общего желчного протока трансформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство откладывается, а заболевание приобретает затяжное течение, в котором периоды благополучия чередуются с обострениями. С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартмановском кармане. Под действием его массы усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики, возникает перфорация (пролежень) стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырнохоледохеального свища. Через это патологическое сообщение из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха устремляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают его шейка, гартмановский карман и значительная часть тела. В финале желчный пузырь напоминает дивертикулоподобное образование, сообщающееся с просветом внепеченочного желчного протока посредством широкого соустья. Пузырный проток в подавляющем большинстве наблюдений отсутствует.
Клиническая картина синдрома Миризи складывается из симптомов, характерных для острого и хронического холецистита с развитием механической желтухи. У большинства больных в анамнезе отмечается длительное течение желчнокаменной болезни с частыми приступами, перемежающимися периодами механической желтухи. По данным литературы, наиболее характерными и часто встречающимися симптомами синдрома Миризи являются: 1. боль в верхнем правом квадранте живота; 2. желтуха (боль и желтуха отмечаются в 60-100% наблюдений, при пузырно-холедохеальном свище желтуха - более частый признак заболевания); 3. симптомы холангита (озноб, повышение температуры тела).
Диагностика. На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении диагностики синдрома Миризи. Несмотря на бурное развитие различных методов медицинской визуализации правильный дооперационный диагноз установить очень сложно, это удается примерно лишь у 12 – 22% больных. Только единичные авторы отмечают, что ценность ультразвукового исследования в дооперационной диагностике синдрома достигает 67,1%, магнитно-резонансной томографии - 94,4%, внутрипротоковой эхографии - 97% и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 100%. Все это указывает на то, что современные методы инструментальной диагностики не всегда позволяют выявить данное заболевание желчных протоков в предоперационном периоде.
Наиболее часто встречающиеся и вероятные ультразвуковые признаки синдрома Миризи: расширение внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным общим желчным протоком, наличие фиксированного конкремента в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сморщенный желчный пузырь.
КТ-признаки синдрома Миризи те же, что и при ультразвуковом исследовании. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома Миризи.
Наиболее характерными для синдрома Миризи признаками при ЭРПХГ являются: сужение проксимального отдела общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока выше стеноза в сочетании с неизмененными дистальными отделами общего желчного протока, наличие пузырно-
холедохеального свища.
МРТ и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) равнозначны в отношении выявления деталей стриктуры и холецистохоледохеального свища. Кроме того, полученные изображения в режимах Т1 и Т2 более точно позволяют дифференцировать воспалительную ткань от опухолевой, что не всегда удается при КТ и УЗИ. Однако ввиду высокой стоимости МРТ-исследование применяется лишь в некоторых центрах.
Принципы лечения. На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении хирургической коррекции синдрома Миризи. Существует множество различных способов лечения синдрома Миризи. Их можно разделить на эндоскопические и хирургические. Хирургическое лечение может быть осуществлено с помощью открытой и лапароскопической операций.
Эндоскопическое лечение представляет собой предварительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей литотрипсией и экстракцией конкрементов. Как правило, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, помимо удаления конкрементов из гепатикохоледоха, дополняют назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование.
A. Csendes и соавт. (1989), исходя из предложенной ими классификации, предлагали следующую тактику хирургического лечения синдрома Миризи: при I типе - холецистэктомия, ревизия желчных протоков с дренированием Т-образной трубкой; при II, III типах - холецистэктомия, удаление конкрементов, ушивание свищевого отверстия атравматическим рассасывающимся шовным материалом или пластика дефекта оставленной частью культи желчного пузыря, дренирование Т-образной трубкой; при IV типе - предпочтительнее гепатикоеюностомия, так как стенка общего печеночного протока полностью разрушена.
Лапароскопические методы лечения с успехом применяются в основном при I типе синдрома. При этом некоторыми авторами синдром Миризи считается абсолютным или относительным противопоказанием к лапароскопической операции, особенно не диагностированный в дооперационном периоде.
Классическое описание синдрома Миризи включает четыре компонента:
1 - близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков;
2 - фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
3 - обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;
4 - желтуха с холангитом или без него.
Классификации синдрома Миризи по степени разрушенности стенки общего печеночного протока пузырнохоледохеальным свищем (A. Csendes и соавт., 1989):
I тип - компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;
II тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий менее 1/3 окружности общего печеночного протока;
III тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий 2/3 окружности общего печеночного протока;
IV тип пузырно-холедохеальный свищ, занимающий всю окружность общего печеночного протока (стенка протока полностью разрушена).
Патогенез. По данным В.И. Ревякина (2003), основными этапами патогенеза синдрома Миризи являются: 1. сдавление просвета общего желчного протока извне, появляющееся чаще всего на фоне острого калькулезного холецистита; → 2. стриктура внепеченочного желчного протока; → 3. перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры; → 4. формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры.
В зависимости от особенностей анатомии билиарных протоков, величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако трансформация от незначительной компрессии общего желчного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчнокаменной болезни. Сдавление общего желчного протока трансформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство откладывается, а заболевание приобретает затяжное течение, в котором периоды благополучия чередуются с обострениями. С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартмановском кармане. Под действием его массы усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики, возникает перфорация (пролежень) стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырнохоледохеального свища. Через это патологическое сообщение из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха устремляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают его шейка, гартмановский карман и значительная часть тела. В финале желчный пузырь напоминает дивертикулоподобное образование, сообщающееся с просветом внепеченочного желчного протока посредством широкого соустья. Пузырный проток в подавляющем большинстве наблюдений отсутствует.
Клиническая картина синдрома Миризи складывается из симптомов, характерных для острого и хронического холецистита с развитием механической желтухи. У большинства больных в анамнезе отмечается длительное течение желчнокаменной болезни с частыми приступами, перемежающимися периодами механической желтухи. По данным литературы, наиболее характерными и часто встречающимися симптомами синдрома Миризи являются: 1. боль в верхнем правом квадранте живота; 2. желтуха (боль и желтуха отмечаются в 60-100% наблюдений, при пузырно-холедохеальном свище желтуха - более частый признак заболевания); 3. симптомы холангита (озноб, повышение температуры тела).
Диагностика. На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении диагностики синдрома Миризи. Несмотря на бурное развитие различных методов медицинской визуализации правильный дооперационный диагноз установить очень сложно, это удается примерно лишь у 12 – 22% больных. Только единичные авторы отмечают, что ценность ультразвукового исследования в дооперационной диагностике синдрома достигает 67,1%, магнитно-резонансной томографии - 94,4%, внутрипротоковой эхографии - 97% и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 100%. Все это указывает на то, что современные методы инструментальной диагностики не всегда позволяют выявить данное заболевание желчных протоков в предоперационном периоде.
Наиболее часто встречающиеся и вероятные ультразвуковые признаки синдрома Миризи: расширение внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным общим желчным протоком, наличие фиксированного конкремента в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сморщенный желчный пузырь.
КТ-признаки синдрома Миризи те же, что и при ультразвуковом исследовании. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома Миризи.
Наиболее характерными для синдрома Миризи признаками при ЭРПХГ являются: сужение проксимального отдела общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока выше стеноза в сочетании с неизмененными дистальными отделами общего желчного протока, наличие пузырно-
холедохеального свища.
МРТ и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) равнозначны в отношении выявления деталей стриктуры и холецистохоледохеального свища. Кроме того, полученные изображения в режимах Т1 и Т2 более точно позволяют дифференцировать воспалительную ткань от опухолевой, что не всегда удается при КТ и УЗИ. Однако ввиду высокой стоимости МРТ-исследование применяется лишь в некоторых центрах.
Принципы лечения. На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении хирургической коррекции синдрома Миризи. Существует множество различных способов лечения синдрома Миризи. Их можно разделить на эндоскопические и хирургические. Хирургическое лечение может быть осуществлено с помощью открытой и лапароскопической операций.
Эндоскопическое лечение представляет собой предварительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей литотрипсией и экстракцией конкрементов. Как правило, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, помимо удаления конкрементов из гепатикохоледоха, дополняют назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование.
A. Csendes и соавт. (1989), исходя из предложенной ими классификации, предлагали следующую тактику хирургического лечения синдрома Миризи: при I типе - холецистэктомия, ревизия желчных протоков с дренированием Т-образной трубкой; при II, III типах - холецистэктомия, удаление конкрементов, ушивание свищевого отверстия атравматическим рассасывающимся шовным материалом или пластика дефекта оставленной частью культи желчного пузыря, дренирование Т-образной трубкой; при IV типе - предпочтительнее гепатикоеюностомия, так как стенка общего печеночного протока полностью разрушена.
Лапароскопические методы лечения с успехом применяются в основном при I типе синдрома. При этом некоторыми авторами синдром Миризи считается абсолютным или относительным противопоказанием к лапароскопической операции, особенно не диагностированный в дооперационном периоде.