Статьи Хирургия
|
|
|
|
Флегмонозно-некротическая рожа
… при обширных гнойно-некротических поражениях и поздно начатом комбинированном лечении, к сожалению, наблюдаются летальные исходы.Флегмонозно-некротическая рожа - это тяжелое заболевание, которое, являясь осложнением геморрагических форм рожи (Слесаренко С.С., Лагун М.А., Цомая В.М., 1996; Agnholt J., Andersen J., Sindergaard G., 1988), протекает с выраженной интоксикацией и развитием прогрессирующих гнойно-некротических процессов в коже и подкожной клетчатке (вследствие развития в них выраженных расстройств местного кровообращения). Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа характеризуется отчетливой летне-осенней сезонностью. В последние годы отмечается увеличение числа случаев геморрагической рожи, для которой характерны медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, большая частота осложнений, в том числе и флегмонозно-некротических (флегмонозно-некротическая рожа).
Этиология. Известно, что возбудителем рожи является b-гемолитический стрептококк группы А. Однако при развитии гнойно-некротических осложнений микробный пейзаж претерпевает существенные изменения. Это выражается в том, что из очагов нередко выделяются ассоциации микроорганизмов, а частота выделения стрептококка ограничивается. Наиболее часто в посевах обнаруживается золотистый стафилококк, несколько реже - грамотрицательные микроорганизмы, такие как протей, кишечная и синегнойная палочки. Имеются также данные о выявлении у пациентов с некротической рожей неклостридиальных анаэробов. Важным и неблагоприятным обстоятельством является обнаружение у многих больных с флегмонозно-некротической формой рожи антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.
Патогенез. Современная концепция возникновения рожи основана на том, что независимо от экзогенного или эндогенного инфицирования гемолитическим стрептококком развитие заболевания обусловлено общими или местными предрасполагающими моментами. Ими могут быть повреждение кожных покровов, нарушение крово- и лимфообращения, ослабление иммунных защитных реакций. В значительной степени патологические процессы при стрептококковом поражении зависят от продуцируемых микробом токсинов и ферментов. Ряд авторов указывают, что при инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер: происходит повреждение сосудистой стенки и внутрисосудистое свертывание крови. Все это приводит к выраженным нарушениям микроциркуляции в очаге воспаления. При прогрессировании патологического процесса возникают распространенные некрозы в дерме и подкожной жировой клетчатке, что способствует присоединению гнойной или гнилостной инфекции. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.
Клиника и диагностика. Наиболее часто флегмонозно-некротические формы рожи развиваются на нижних конечностях, нередко на фоне предшествующей лимфовенозной недостаточности. Значительно реже гнойно-некротический процесс локализуется на верхних конечностях. Другие локализации осложненных форм рожи (голова, живот, молочные железы) встречаются еще реже. Видимые местные изменения характеризуются появлением темно-багровых, коричневых или серых участков некроза кожи, нередко с множественными буллами, располагающимися за пределами зоны некроза и заполненными гнойно-геморрагическим экссудатом. В большинстве наблюдений резко выражен перифокальный отек, особенно при поражении нижних конечностей. При выраженных флегмонозных изменениях подкожной жировой клетчатки определяется флюктуация, в случае присоединения гнилостной газообразующей инфекции возможна крепитация. Как правило, выражен регионарный лимфаденит, нередко с явлениями лимфангита. Общие симптомы заболевания определяются выраженной интоксикацией организма. Клинический диагноз основывается на данных анамнеза и характерной клинической картине заболевания и, как правило, не вызывает затруднений.
Принципы лечения. Для эффективного лечения осложненных форм рожи необходим комплексный подход, сочетающий хирургические пособия с консервативными лечебными мероприятиями. Основным методом лечения флегмонозно-некротических форм рожи, безусловно, является хирургический. Отсрочка операции в надежде на ограничение патологического процесса и сохранение части деструктивно измененной кожи несостоятельна и зачастую приводит к распространению гнойно-некротического процесса, а порой и к полиорганной недостаточности на фоне прогрессирующей интоксикации. При общем тяжелом состоянии больного, обширном поражении тканей и значительной интраоперационной кровопотере (в силу того, что одномоментная радикальная некрэктомия представляется небезопасной) наиболее обоснованными являются повторные некрэктомии с интервалом не более суток, а дальнейшее местное лечение обширных постнекрэктомических ран проводится в строгом соответствии с фазами раневого процесса. Консервативные методы лечения осложненных форм рожи базируются в первую очередь на применении антибиотиков (внутримышечном, внутривенном, в ряде случаев внутриартериальном регионарном, эндолимфатическом) с учетом данных микробиологического исследования. Необходимо раннее назначение антибиотиков в максимальных терапевтических дозах. Длительность курса антибиотикотерапии определяется у каждого больного индивидуально, но, как правило, не бывает меньше 12-14 суток. Изменение состава раневой флоры в процессе лечения может определять смену антибактериального препарата. Помимо антибиотикотерапии, обычно проводят инфузионно-трансфузионную терапию с целью дезинтоксикации, коррекции белково-водно-электролитных нарушений и улучшения микроциркуляции. При обширном поражении тканей, даже после ликвидации инфекции и очищения ран, проводят хирургическое закрытие раневой поверхности с помощью свободной кожной пластики расщепленным лоскутом или полнослойным васкуляризированным кожным лоскутом.