Статьи Хирургия
|
|
|
|
Асептический некроз ладьевидной кости запястья
… высокая функциональная значимость кисти в жизни человека делает ее повреждения очень важными в практическом отношении.На травмы кисти приходится более 30% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, в силу анатомо-биомеханических особенностей повреждения ладьевидной кости составляют от 35 до 86% среди травм лучезапястного сустава (Scheck F., Шелухин Н.И., Усольцева Е.В.; Талышенко Р.Р. и Майстеренко А.К.). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, зачастую связанное с кратковременной иммобилизацией гипсовой повязкой, приводят к тому, что последствия травм ладьевидной кости лидируют в структуре инвалидности среди патологии лучезапястного сустава (20–40% случаев – развитие ложного сустава, 15–30% – асептические некрозы ладьевидной кости).
Нередко при переломах костей запястья ошибочно устанавливается диагноз «артроз» или «растяжение связок» лучезапястного сустава. По мнению многих авторов, диагностические трудности чаще всего бывают связаны с тем, что врач не предполагает возможность такого повреждения и недооценивает клиническую картину, тогда как проведенное в полном объеме клинико-инструментальное исследования позволило бы установить правильный диагноз. Результатом поздней диагностики и неудачного лечения переломов костей запястья является развитие глубоких патологических процессов, приводящих к не сращению переломов, асептическим некрозам, деформирующему остеоартрозу, стойким отекам и болям в лучезапястном суставе.
В.Ф. Коршунов (Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова) и Е.В. Видасова (Городская клиническая больница № 4 г. Москвы) обследовали и провели оперативное лечение 97 больных (с 1990 по 2007 г.) с асептическими некрозами ладьевидной кости запястья, что позволило им провести анализ полученных результатов и сделать соответствующие выводы относительно клинической диагностики и лечения указанной выше патологии (асептического некроза ладьевидной кости запястья):
(1) Достоверно свидетельствуют о поражении ладьевидной кости (и наиболее часто выявляются) следующие клинические симптомы: припухлость в области тыла кисти; припухлость в области анатомической табакерки; боль в запястье и ограничение движений при ротации, сгибании и разгибании; боль в запястье при поколачивании по головкам I–II пястных костей (симптом Гирша); отсутствие контурирования сухожилий лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы при максимальном сгибании кисти (симптом Шнека-1); симптом напряжения короткой отводящей мышцы I пальца (симптом Е.А. Маслакова); боли в области анатомической табакерки при давлении по оси I и II пальцев (W. Selentin et al., 1976); отек и боль в лучезапястном суставе (при физической нагрузке); боли в анатомической табакерке при пальпации; слабость кисти (снижение силы при работе – К.П. Кузьмин, 1996); локальная термоасимметрия в анатомической табакерке (Г.Г. Першин, А.В. Быков, 1982).
(2) Рентгенологическое исследование имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и определении стадии дегенеративных изменений ладьевидной кости. Перечисленные ниже особенности диагностики асептического некроза ладьевидной кости позволяют не допустить ошибки у пациентов с травмой кисти в анамнезе. Стадия 1 – остеопороз – резорбция в области отломков. Стадия 2 – кистозная перестройка, уменьшение объема кости; эта стадия является наиболее благоприятной для начала лечения методом дистракции. Стадия 3 – фрагментация – представляет собой коллапс и фрагментацию кости с грубым изменением ее формы и потерей общего кортикального слоя; данная стадия, наиболее распространенная, с учетом бесперспективности консервативного лечения является абсолютным показанием для наложения дистракционного аппарата. Стадия 4 – склероз – характеризуется преобладанием процессов регенерации (склероза) над резорбцией и остеомаляцией; она всегда сопряжена с деформирующим артрозом кистевого сустава, возникающим вследствие нарушения взаиморасположения костей запястья, их травматизации и остеопороза; эта стадия наблюдается реже всего, однако применение дистракционного аппарата у таких больных приводит к значительному положительному эффекту (увеличение объема движений в суставе и уменьшение болевого синдрома). Стадия 5 – исход; при адекватном лечении происходит восстановление формы и уплотнение ладьевидной кости, исчезает болевой синдром, увеличиваются функциональные возможности кисти; при неудовлетворительном результате или при отказе от лечения развивается деформирующий артроз.
(3) Высоко эффективным методом лечения асептических некрозов ладьевидной кости запястья является разработанный способ (В.Ф. Коршунов, Е.В. Видасова) дозированной дистракции с использованием дистракционного аппарата из двух полуколец (также разработанных указанными выше авторами). Операция является малоинвазивной, простой в исполнении и может быть выполнена в амбулаторных условиях. Под местной анестезией (40–60 мл 0,5–1% раствора новокаина в область введения спиц) с помощью электродрели проводят по одной спице Киршнера через проксимальный метафиз II–V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети, в среднефизиологическом положении предплечья между пронацией и супинацией – 45°. В зависимости от стадии патологического процесса проводят этапную дистракцию кистевого сустава по 0,5 мм в сутки с периодической фиксацией на дистракционном аппарате с растяжением сустава не более 8 мм. Дистракция распределяется до 6 недель с момента наложения аппарата, фиксация в аппарате осуществляется в течение 8 недель. Во время дистракции пациенты занимается лечебной гимнастикой, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев, местно должно применяться физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия). Для оценки динамики регенерации производят рентгенологическое исследование кистевого сустава в трех проекциях через 4–6 недели и перед снятием аппарата. После снятия аппарата накладывали заднюю гипсовую лонгету сроком на 6–8 недель, пациенты продолжают занятия лечебной гимнастикой с дозированной нагрузкой на кистевой сустав и физиотерапию. В дальнейшем рекомендовано постепенное увеличение нагрузки на кисть с ношением напульсника.