Оглавление

Статьи Хирургия
Статьи Хирургия

Пилефлебит

представляет собой редкое, но чрезвычайно опасное и прогностически неблагоприятное осложнение воспалительных заболеваний органов брюшной полости или малого таза.



Пилефлебит (pylephlebitis; греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis) – это гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены, развивающийся вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, чаще всего как осложнение острого аппендицита (3% перфоративных форм аппендицита могут сопровождаться пилефлебитом).

Этиология и патогенез. Пилефлебит представляет собой редкое, но чрезвычайно опасное и прогностически неблагоприятное осложнение воспалительных заболеваний органов брюшной полости или малого таза. Наиболее часто источником пилефлебита являются вены червеобразного отростка (как соложение острого аппендицита). В результате чего происходит распространение процесса на воротную вену и ее ветви в печени, то есть развивается гнойный тромбофлебит с распространением воспалительного процесса на всю вену или отдельные ее участки (внутри- или внепеченочные).

Помимо аппендецита пилефлебит может быть обусловлен заносом инфицированных тромбоэмболов из любого участка венозной системы, связанной с воротной веной: пилефлебит может возникать при гнойном холецистите, холангите и лимфадените гепатодуоденальной связки, либо при язвенном колите, панкреонекрозе, умбиликальной инфекции в неонатальном периоде (неонатальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови). Следует помнить, что при вовлечении в процесс внутрипеченочных ветвей воротной вены, в печени могут образовываться множественные абсцессы.

Наиболее частыми возбудителями пилефлебита уваляются стрептококк, кишечная палочка, стафилококк, анаэробные микроорганизмы. При тромбофлебите воротной вены в ее просвете имеются гнойно-размягченные тромбы, интима сосудов некротизируется. Такая же картина имеется и в ветвях воротной вены и в печени. Иногда на почве прогрессирующего некроза вен наступает омертвение больших участков печени.

Клиническая картина. Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита является гектическая температура с потрясающими ознобами. Понижение температуры наступает после проливного пота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание затруднено. Живот мягкий, слегка болезненный (как правило, в правом подреберье), иногда вздут. Перитонеальных симптомов нет. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при перкуссии и пальпации. Асцит – непостоянный симптом. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок, отмечается иктеричность склер. Лейкоцитоз высокий – 10 х 10*9 – 30 х 10*9, с выраженной нейтрофилией и сдвигом формулы влево. Повышена СОЭ. Быстро нарастает анемия. Наблюдаются выраженные нарушения функциональных печеночных проб. В моче – желчные пигменты. В правой плевральной полости нередко появляется выпот. При абсцессах левой доли печени может появиться припухлость в подложечной области. При ректальном или вагинальном исследовании патологии не находят.

Течение заболевания. В ряде случаев пилефлебит протекает молниеносно и быстро приводит к летальному исходу; иногда процесс приобретает затяжное течение с постепенным развитием печеночной и почечной недостаточности. Затяжное течение пилефлебита может наблюдаться при массивной антибиотикотерапиии. При медленном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина синдрома Киари (увеличение печени и селезенки, появление асцита) на фоне общего септического состояния больного. К сожалению, даже массивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхода, и больные умирают, в конечном счете, от множественных абсцессов печени.

Диагностика. Для распознавания абсцессов печени с успехом используются рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Основные рентгенологические симптомы: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров печени, сужение ее тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Важное значение в диагностике имеет трансумбиликальная портогепатография, позволяющая обнаружить признаки окклюзии ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей, а также получить гнойное содержимое из просвета вены. Дифференциальная диагностика проводится с холангитом, тромбозом и эмболией брыжеечных сосудов, тромбофлебитом забрюшинных вен, с острым гепатитом, болезнью Киари, сепсисом, септическим эндокардитом, абсцессом печени, брюшным тифом, сыпным тифом, паратифами.

Лечение. При лечении больных пилефлебитом встречаются значительные сложности. Некоторые надежды на успех может дать антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, цефтазидим), которые вводят внутривенно или внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования. Приводится обильная инфузионная дезинтоксикационная терапия. Также назначают антикоагулянты, включая переливание препаратов крови и кровезаменителей. С целью стимуляции иммунитета вводят антистафилококковые гамма-глобулин, плазму и анатоксин. Осуществляют профилактику и лечение печеночной и почечной недостаточности.

При пилефлебите предложена операция, идея которой заключается в перевязке тромбированной вены на протяжении выше места тромбоза с целью воспрепятствовать распространению тромбов в сторону печени. При своевременной диагностике пилефлебита для предотвращения распространения процесса возможна перевязка подвздошно-ободочных вен или резекция илеоцекального угла (при гангренозном аппендиците с некрозом брыжейки отростка и прогрессировании некротического процесса) в пределах здоровых тканей. При образовании гнойников в печени их следует упорно искать и вскрывать.

Прогноз при пилефлебите крайне неблагоприятный. Патологический процесс завершается обычно летальным исходом, несмотря на проводимую интенсивную терапию, вследствие острой печеночной недостаточности или сепсиса с образованием метастатическиx гнойных очагов в печени, селезенке, поджелудочной железе и других внутренних органах. Летальность при пилефлебите достигает 90% и выше.

Профилактика пилефлебита заключается в своевременном лечении очагов гнойного воспаления органов брюшной полости. Учитывая то, что в случае пилефлебита после аппендэктомии характерна бурно развивающаяся картина системной воспалительной реакции с высоко вероятным летальным исходом производя аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита следует быть особенно внимательным: если в брыжейке червеобразного отростка видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжеечку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки.



Статьи Хирургия

LUXDETERMINATION 2010-2013