Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Варикозная болезнь вен малого таза
Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания однако не столь безобидной.Хронические тазовые боли у женщин часто вызывают физические и моральные страдания, приводят к утрате трудоспособности. Вместе с тем эта патология распространена достаточно широко. На основание сонографических исследований варикозное расширение вен таза встречается у 5,4% условно здоровых женщин и у 15,7% женщин с выявленной гинекологической патологией. Варикозная болезнь вен малого таза - это патология, которая встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Пациентки с варикозной болезнью вен малого таза часто и длительно, а часто и безуспешно лечатся от "хронических воспалительных заболеваний органов малого таза".
В отечественной литературе данное заболевание известно также как:
•варикоцеле у женщин
•варикоз вен малого таза
•варикозное расширение вен малого таза
•синдром хронических тазовых алгий
•варикозная болезнь малого таза
•синдром венозного полнокровия малого таза
•синдром правой яичниковой вены
•варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ)
Для обозначения варикозной болезни иностранные исследователи используют термины:
•pelvic congestion syndrome
•pelvic varicies (тазовый варикоз)
•pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность)
•pelvic venous disorders (тазовая венозная патология)
•iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен)
•pelvic varicocele (тазовое варикоцеле)
•pelvic venous stasis (тазовый венозный застой)
Патогенез
Можно выделить две патогенетические формы варикозного расширения вен малого таза:
•первичное варикозного расширения вен малого таза
•вторичное варикозного расширения вен малого таза
Первичное варикозное расширение вен малого таза
В патогенезе главным моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, которая бывает врожденной и приобретенной. Клапанная недостаточность приводит к рефлюксу крови и гипертензии в венозных сплетениях малого таза. К аналогичному механизму венной недостаточности может привести наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода. Приобретенная клапанная недостаточность яичниковых вен наступает при наличии фоновых изменений левой почечной и гонадных вен и до определенного периода не приводит к гибели клапанов гонадной вены. Гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания. К предрасполагающим фоновым изменениям относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аорто-мезентериальный пинцет, стеноз яичниковой вены и др. Только с изменением условий жизни, половым формированием фоновые изменения со стороны почечной и гонадной вен органического и гемодинамического характера, приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, в первую очередь остиального клапана. В этом случае формируется аналогично врожденному приобретенный рено-гонадный рефлюкс. Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная проба Вальсальвы при сонографическом исследовании. Клапанная недостаточность усугубляется с возрастом или с наступлением беременности.
Вторичное варикозное расширение вен малого таза
Патогенез связан с наличием гинекологической патологии, при которой проба Вальсальвы отрицательная (эндометриоз, опухоли органов малого таза и т.д.).
Как правило пусковым механизмом развития варикозной болезни вен малого таза является беременность. Хотя предрасположенность к развитию варикозной болезни вен малого таза можно выявить и до наступления беременности с помощью ультразвукового сканирования (при выполнении данного метода исследования можно выявить недостаточность клапанов яичниковых вен).
Клиническая картина
•ведущий симптомом - возникновение хронических болей в нижних отделах живота (часто боль иррадиирует в промежность, поясничную область) возникающих после длительных статических и динамических нагрузок с усилением во вторую фазу менструального цикла и возникновением болевых кризов - периодически возникающих обострений, провоцируемых экзогенными (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострения заболеваний внутренних органов) причинами
•второе по значимости проявление - диспареуния (чувство дискомфорта и боли во время и после полового акта), которая проявляется у 75% пациенток с тазовым венозным полнокровием
•третье по частоте проявление – дисменорея (увеличение продолжительности менструации до 6-10 дней отмечается у 12% пациенток, длительности мажущих выделений – у 37%, увеличение менструального цикла до 50-80 дней – у 22% и обильные менструации – у 35% женщин)
•помимо этого, существует прямая связь между венозным застоем и гинекологической патологией, которая часто проявляется развитием вторичных акушерских проблем: бесплодие, невынашивание и прерывание беременности
•примерно у половины пациенток обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях
•у части женщин отмечаются дизурические расстройства, вызванные полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря
•у части женщин можно выявить наличие выраженных нарушения психической сферы, связанные с неполноценной половой жизнью, которые проявляются раздражительностью, нарушением трудоспособности, повышенной тревожностью
•варикозное расширение вен малого таза может приводить в части случаев к тромбозу вен и возможной их тромбэмболии или разрыву
Выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза:
•синдром венозного полнокровия малого таза – тазовая конгестия
•варикозное расширение вен промежности и вульвы
Это разделение достаточно условно, т.к. более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.
Классификация
Общепринятой классификации варикозного расширения вен малого таза в настоящее время не существует.
По результатам сонографичеких исследований выделяются 3 стадии процесса:
•Первая стадия варикоза определяется при диаметре вен 5-7 мм, захватывающих верхний край левого яичника.
•При второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм и они захватывают весь левый яичник. Определяются варикозно расширенные вены матки и правого яичника.
•При третьей стадии заболевания вены составляют 10-13 мм и располагаются ниже нижнего края левого яичника с выраженным варикозным расширением вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к диаметру левого.
Для стандартизации диагностики и попытки дифференциального подхода к лечению А.Е.Волков и соавт. (2000) классифицировали варикоз вен малого таза в зависимости от диаметра дилатированных сосудов и локализации венозной эктазии:
•1 степень - диаметр вены до 5 мм (любого венозного сплетения малого таза), "штопорообразный" ход сосуда
•2 степень - диаметр вены 6-10 мм при тотальном типе варикоза, рассыпной эктазии яичникового сплетения (pl.pampiniformis ovarii), ВР параметральных вен (pl.uterovaginalis), ВР вен аркуатного сплетения матки
•3 степень - диаметр вены >10 мм при тотальном типе ВР или магистральном типе параметральной локализации
Диагностика
Первичная диагностика варикозного расширения вен малого таза представляет трудности из-за отсутствия специфичных симптомов и мануальных критериев заболевания. Ориентация только на клинические проявления позволяет заподозрить заболевание примерно у 10%. Поэтому вся диагностика строится на результатах ультразвукового исследования.
•в настоящее время использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет установить правильный диагноз
В клинической практике ультразвуковая диагностика осуществляется в клиностазе с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В качестве дифференциально-диагностического критерия между первичным и вторичным варикозом используется проба Вальсальвы, увеличение диаметра вен при выполнении которой более чем на 2 мм служит признаком рено-овариального рефлюкса.
•также для качественной визуализации применяется дуплексное сканирование трансабдоминальным и трансвагинальным доступами
•с научной точки зрения необходимо также подтверждение диагноза с помощью инвазивных методов диагностики, таких как чрезматочная флебография, оварикография
•в сомнительных случаях диагностики возможно применение лапароскопии, которая может трансформироваться в лечебную процедуру - перевязку яичниковых вен
•большими диагностическими возможностями обладает ультразвуковое цветное допплеровское картирование, позволяющее выявить все венозные изменения, происходящие в органах малого таза - варикозное расширение овариальных вен, венозные тромбозы, посттромбофлебитические окклюзии
•большой информативностью обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - данные методы позволяют обнаружить конгломераты варикозно измененных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках; кроме того, КТ и МРТ позволяют оценить состояние и топографо-анатомические взаимоотношения других органов малого таза, выявить сопутствующую патологию
•наиболее объективным методом выявления клапанной недостаточности гонадных вен являются флебографические исследования - ретроградное контрастирование гонадных вен на высоте пробы Вальсальвы служит патогномоничным ангиографическим признаком их клапанной недостаточности
В комплекс исследований, как правило, входят ретроградная ретнгенореноскопия слева, почечная флебография с пробой Вальсальвы и без нее, суперселективная флебооварикоскопия и флебооварикография с двух сторон.
По контрастированнию дополнительных и вспомогательных путей оттока при левосторонней флебооварикографии можно выделить 3 стадии венозного застоя в гроздевидном сплетении левого яичника:
•1 стадия - отток от сплетения левого яичника не наступает или осуществляется по дополнительному короткому пути; время контрастирования гроздевидного сплетения яичника до 30 секунд
•2 стадия - контрастируется дополнительный длинный путь оттока от яичника при продолжительности контрастирования до 60 секунд
•3 стадия - контрастируются оба дополнительных пути оттока от левого яичника или один дополнительный и вспомогательный, или оба дополнительных пути оттока с обеих сторон, или дополнительный слева и яичниковая вена справа; время контрастирования более 60 секунд
Лечение
В зависимости от выраженности патологического процесса в малом тазу возможно применение консервативных методов лечения и хирургических вмешательств.
При варикозной болезни вен малого таза 1 или 2 степени, как правило, применяются консервативные методы лечения: используются флеботропные препараты (детралекс, троксевазин), нестероидные противовоспалительные средства (доналгин), поливитамины (триовит, эссенциале-форте).
Однако консервативное лечение не является этиопатогенетическим, так как не устраняет венозный застой в венах малого таза, а является по своей природе симптоматическим.
В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии или наличия 3 степени варикозной болезни вен малого таза применяется хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть выполнено открытым путем, лапароскопически и с использованием рентгеноэндоваскулярных методов.
Выбор тактики хирургического лечения зависит от локализации рефлюкса:
•перевязка яичниковой вены из забрюшинного доступа или лапароскопически
•эмболизация яичниковой вены, перевязка наружной половой вены, часто в сочетании с минифлебэктомией в промежности
•в случае сочетанного поражения вен промежности и нижних конечностей показано выполнение венэктомии (операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия)