Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
ТАКТИКА ПОДГОТОВКИ, ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД ПАЦИЕНТОК С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ (АФС)
ТАКТИКА ПОДГОТОВКИ К БЕРЕМЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АФСI ЭТАП
1. Антибактериальная терапия (если есть необходимость по результатам бактериологического исследования).
2. Противовирусная терапия (если есть необходимость по результатам ПЦР-диагностики).
3. Иммуномодулирующая терапия: 1) комплекс метаболической терапии; 2)нормализация параметров иммунограммы (применение Т-активина, имунофана); 3) нормализация интерферонового статуса (индукторы интерферона);
4) энтеросорбенты (энтеросгель, рекицен РД).
После проведения терапии проводится контроль гемостаза и повторное определение волчаночного антикоагулянта.
II ЭТАП
1. Нормализация параметров гемостазиограммы (анитиагреганты и/или антикоагулянты):
•антиагреганты:
1 класс: аспирин 70 – 80 мг/день;
2 класс: курантил, трентал, препараты никотиновой кислоты, спазмолитики;
3 класс: реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны;
•антикоагулянты:
- нефракционированный гепарин (подбор дозы – строго индивидуален);
- низкомолекулярный (НМГ) гепарин (фраксипарин, фрагмин);
- непрямые антикоагулянты (варфарин).
2. Курс лечения плазмаферезом.
Разрешается беременность.
III ЭТАП
Со II фазы предполагаемого фертильного цикла – 5 мг преднизолона или 1 таблетку метипреда – утром после завтрака. За 2 (два) дня до ожидаемой менструации – тест на беременность. Если тест положительный – исследование гемостазиограммы и определение уровня волчаночного антикоагулянта.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С АФС
С I триместра:
1. Контроль гемостаза – каждые 2 недели.
2. Со 2-го дня после овуляции в цикле зачатия 1 т. (5 мг) преднизолона или метипреда.
3. Витамины, фолиевая кислота.
4. При необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты:
•курантил N в дозе 25 мг 3 р/днень;
•при появлении признаков гиперкоагуляции к лечению добавляется гепарин 5000 ЕД 3 р/день п/к или НМГ фраксипарин 0,3 мл п/к 1 р/сутки или фрагмин 0,2 мл (2500 МЕ) 2 раза п/к до нормализации параметров гемостаза;
•альтернатива – реополиглюкин 400,0 и гепарин 10 000 ЕД внутривенно капельно через день – 2-3 капельницы.
Монотерапия нефракционированным гепарином или даже в сочетании с аспирином не дает достаточного терапевтического эффекта.
5. В целях профилактики реактивации вирусной инфекции - внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл (1,25 г) через день всего 3 (три) дозы, одновременно свечи с вифероном. Повторно – в 24 неделями и перед родами.
6. Профилактика плацентарной недостаточности:
•метаболическая терапия регулярно в процессе всей беременности с двухнедельными перерывами;
•внутривенное введение актовегина в дозе 5 мл в 250,0 мл физ. растора (курс №5 через день);
•инстенон в дозе 2,0 мл в 200,0 мл физ. раствора №5 в/в апельно;
•эссенциале-форте внутривенно капельно или струйно медленно, или в капсулах;
•троксевазин внутривенно или в капслах;
•при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии – плазмаферез.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С АФС
1-е сутки после родов – выраженная гиперкоагуляция, что связано с компенсаторной реакцией, направленной на предотвращение кровотечения.
2-е сутки после родов – у 80% родильниц, как после родов через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения, снижение коагуляционного потенциала крови.
3-и сутки после родов через естественные родовые пути – N, после операции КС – выраженная гиперкоагуляция (сохраняется до 12-14 суток).
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Диета с ограничением продуктов, повышающих свертываемость крови.
2. Оценка системы гемостаза на 3-5 сутки после родов.
3. Прием преднизолона в течение 2 (двух) недель в дозе 5-10 мг.
4. При выраженной гиперкоагуляции – короткий курс гепаринотерапии в дозе 10 000 или 20 000 ЕД в сутки п/к в течение 10-12 дней (или фраксипарин, фрагмин).
5. Аспирин по 100 мг в течение месяца.
6. Исследование гемостаза 1 раз в полгода.