Статьи Акушерство и гинекология
|
|
|
|
Постменопаузальный остеопороз
… скрытая эпидемия.Постменопаузальный остеопороз - это первичная возрастзависимая ускоренная потеря костной массы у женщин после прекращения менструаций.
К группе риска развития постменопаузального остеопороза относятся: (1) этническая принадлежность (белая раса и азиатская раса); (2) женщины с ранней (40–44 года) или преждевременной менопаузой (36–39 лет), а также овариэктомией в молодом возрасте; (3) женщины с олиго- или аменореей в анамнезе, бесплодием (ановуляцией); (4) более трех беременностей и родов, длительная лактация (лактация более 6 месяцев); (5) генетическая предрасположенность (женщины с семейным анамнезом остеопороза); (6) пациентки после химиотерапии по поводу рака любой локализации; (7) пациентки с сопутствующими заболеваниями (диабет, гипо- и гипертиреоз, хронические заболевания почек и печени) или с другими заболеваниями, требующими длительного приема глюкокортикоидов (3 и более месяцев); (8) женщины с низкой массой тела (60 кг и менее); (9) злоупотребление алкоголем, кофеином, курение; (10) малоподвижный образ жизни, избыточные физические нагрузки.
Этиология и патогенез. Главной причиной потери костной ткани у женщин является дефицит эстрогенов. Точный механизм влияния недостаточности эстрогенов на снижение плотности костной ткани до настоящего времени не выявлен, однако доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах. Недостаток гормонов (эстрогенов) вызывает уменьшение продукции остеобластами фактора, ингибирующего стимуляцию активности остеокластов, повышенная активность которых вследствие дефицита эстрогенов вызывает резорбцию костной массы. Наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию адекватным костеобразованием, что приводит к необратимой потере кости виде перфорации трабекул в месте резорбции с последующим нарушением микроархитектоники кости и снижению ее плотности. Действие эстрогенов на костные клетки также опосредовано через местные факторы, такие как интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор. В патогенезе развития постменопаузального остеопороза, помимо дефицита эстрогенов, имеют значение и другие факторы, так как не выявлено достоверной зависимости интенсивности резорбции костной ткани от уровня эстрогенов и их экскреции с мочой. В ряде случаев доказано, что концентрация эстрогенов в крови больных остеопорозом (!) может существенно не отличаться от концентрации эстрогенов у здоровых лиц того же возраста. Большое значение при постменопаузальном остеопорозе (наряду с действием дефицита эстрогенов) имеет вторичный гиперпаратиреоз. Повышение уровня паратгормона с возрастом определяется тем, что на фоне гипоэстрогенемии, а тем более при возможной недостаточности витамина D, снижаются абсорбция кальция в кишечнике и реабсорбция его в почках, что приводит к потере организмом кальция.
Потеря костной массы у женщин в постменопаузальном периоде имеет две фазы: быструю и медленную. Быстрая наблюдается в первые пять лет постменопаузы, когда ежегодно в позвоночнике убывает около 3%; медленная фаза начинается с 55 лет и старше и составляет ежегодно 0,5–1% в зависимости от участка скелета. По данным некоторых авторов также различают женщин (1) «нормально», (2) «быстро» и (3) «медленно теряющих» костную массу в постменопаузе. «Нормально теряющие» женщины составляют около 75%, у них потеря костного вещества составляет 1–2% в год. «Быстро теряющие» составляют около 25% и у них потеря костного вещества может достигать 6% в год; (!) к данной группе относится большинство молодых женщин после овариэктомии (удаление одного/обоих яичников).
Клиника. Поскольку низкая минеральная плотность костной ткани не является причиной жалоб, больные с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не случится перелом. Обычно он возникает при минимальной нагрузке (падение с высоты, не превышающей собственный рост, неловкое движение) или спонтанно. Переломы при остеопорозе могут произойти в любом месте скелета, но характерными клиническими проявлениями постменопаузального остеопороза являются переломы (1) шейки бедра, (2) лучевых костей и (3) позвоночного столба. Позвонки поражаются множеством крошечных переломов, которые называются микропереломами тел позвонков. Разрушенный изнутри позвонок в какой-то момент под влиянием нагрузки на позвоночный столб ломается – происходит компрессионный (сдавливающий) перелом позвоночника. Такое изменение позвоночника приводит к постепенному уменьшению роста, в некоторых случаях до 15 см, и его искривлению с появлением характерной осанки: (1) сгорбленной (сутулой) спины и (2) выпяченного живота. Вследствие этого ухудшается функционирование внутренних органов: могут возникнуть трудности при дыхании, могут появиться боли в нижней части спины и в области сердца из-за сдавления нервов, отходящих от позвоночного столба, нарушается деятельность желудочно–кишечного тракта.
Диагностика. При осмотре пациенток следует обращать внимание на изменение осанки, деформацию грудной клетки, снижение роста, нарушение походки, складки на боковой поверхности грудной клетки. Инструментальная диагностика постменопаузального остеопороза: рентгенография; одно- и двухфотонная денситометрия (абсорбциометрия); денситометрия: одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA); количественная компьютерная томография; ультразвуковое исследование пяточной кости.
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA) получила наиболее широкое распространение в клинике; она используется для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков. Путем рентгеновской денситометрии при сканировании производится измерение двух величин: площади проекции исследуемого участка (в квадратных сантиметрах) и содержание минерала (в граммах), и затем на основании этих величин вычисляется минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в г/см2. В настоящее время DEXA по праву рассматривается как «золотой стандарт» среди методов костной денситометрии. Лучевая нагрузка настолько низкая, что прибор не требует специального помещения. Денситометрия позволяет диагностировать остеопороз и остеопению. Остеопороз характеризуется снижением МПКТ более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) от пиковой костной массы у молодых здоровых женщин. При остеопении МПКТ находится в пределах 1–2,5 стандартных отклонений от среднего значения пиковой костной массы.
Запомните: согласно рекомендациям ВОЗ в основе диагноза остеопороза лежат показатели минеральная плотность костной ткани (МПКТ), выраженные в стандартных отклонениях от пиковой костной массы. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий – количество стандартных отклонений (СО) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20–39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 СО относятся к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 стандартных отклонений диагностируется остеопения (состояние «предостеопороза»). Если снижение показателей МПКТ превышает -2,5 СО от пиковых показателей (Т-критерий <-2,5 СО), показатели соответствуют остеопорозу. При постановке диагноза остеопороза на основании денситометрического исследования важно иметь в виду, что различные участки скелета неоднородны по МПКТ, а риск перелома определенной локализации можно прогнозировать (!) только при исследовании данной локализации.
Лечение. При постменопаузальном остеопорозе, при котором (!) доминируют процессы резорбции в костях, в первую очередь показана антирезорбтивная терапия, которая включает в себя: (1) женские половые гормоны (заместительная гормональная терапия); (2) препараты кальцитонина; (3) бисфосфонаты; (4) антиэстрогены (селективные модуляторы эстрогенных рецепторов); (4) стимуляторы формирования кости: соли фтора (стимулируют процесс костеобразования посредством активации пролиферации и дифференцировки остеобластов) и соли стронция, которые разобщают процессы костного метаболизма благодаря продолжительной стимуляции образования кости и подавления ее резорбции. рассмотрим более подробно первые три группы препаратов.
Заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) или с остеопорозом в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра. Причем используют препараты, содержащие лишь натуральные эстрогены и их аналоги, низкие дозы эстрогенов и их сочетание с прогестагенами для исключения гиперпластических процессов, причем продолжительность приема составляет минимум 5–7 лет. Противопоказаниями к назначению заместительной гормонотерапии являются опухоли матки и молочных желез, маточные кровотечения неясного генеза, острый тромбофлебит и тромбоэмболическая болезнь, почечная и печеночная недостаточность, меланома, менингеома.
Кальцитонин (или «Миакальцик» - синтетический аналог кальцитонина лосося ) назначают в случаях доказанного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки. Но в то же время необходимо учитывать тот факт, что кальцитонин оказывает выраженный аналгезирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с эндорфинами, атакже способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена, увеличивает поступление кальция и фосфора в кость. Миакальцик выпускается для внутримышечных/подкожных инъекций по 100 МЕ в ампуле и в виде назального спрея (200 МЕ в дозе). Инъекционный препарат назначают ежедневно или через день, а спрей применяют ежедневно. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно 5–10 инъекций или 1 флакона спрея (14 доз). Для снижения риска переломов лечение должно быть более длительным (в течение 3–5 лет) и обычно проводится курсами по 2–3 месяцев с перерывами такой же продолжительности.
Бисфосфонаты – группа препаратов, позволяющих проводить патогенетическую терапию остеопороза и являющихся препаратами первой линии в лечении остеопороза, поскольку они наиболее выраженно ингибируют костную резорбцию. В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов. К первому поколению относятся: этидронат, клодронат, этидронат калия и натрия, ко второму поколению – аледронат, памидронат, а к третьему – ризендронат и абандронат. По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат. (!) Как правило, с целью лечения постменопаузального стеопороза из группы бисфосфонатов чаще всего применяют алендронат (Фосамакс, Осталон), который назначают в дозе 70 мг (1 таблетка) 1 раз в неделю. Лечение должно быть длительным – на протяжении 3–5 лет.
Профилактика постменопаузального остеопороза: (1) создание достаточной пиковой массы костной ткани (для этого необходимо полноценное питание и физические упражнения в детском и подростковом возрасте); (2) профилактика ускоренной потери костной массы при наличии факторов риска остеопроза и при ранней постменопаузе; (3) своевременная и полная коррекция заболеваний, способствующих снижению МПКТ (заболевания щитовидной железы, диабет, олиго- и аменорея и др.); (4) раннее назначение заместительной гормональная терапия после овариэктомии, при преждевременной и ранней менопаузе и в постменопаузе; (5) прием витамина D и препарата кальция; при заместительной гормональной терапии достаточно принимать 1000 мг кальция; (6) физическая нагрузка (важное значение имеет умение падать); (7) улучшенная инсоляция; (8) образование пациентов и населения в целом с обучением принципам правильного питания, физической активности, отказу от вредных привычек.