ГЛАВА 3 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БОЛЬНИЦЫ

Больные терапевтического профиля подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. Лечебные отделения могут быть двух видов - общетерапевтическими и, как правило, в многопрофильных крупных стационарах, специализированными: пульмонологическими, кардиологическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, гематологическими и др.

Работа терапевтического отделения обеспечивается следующим медицинским составом.

• Заведующий отделением.

• Палатные врачи.

• Старшая медицинская сестра.

• Медицинские сёстры отделения (палатные медицинские сёстры).

• Сестра-хозяйка.

• Процедурная медицинская сестра.

• Младшие медицинские сёстры.

• Санитарки-буфетчицы.

• Санитарки-уборщицы.

УСТРОЙСТВО И ОБОРУДОВАНИЕ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

От профиля и категории больницы зависит количество коек терапевтического отделения (25, 60, 80 и т.д.). Устройство терапевтического отделения предусматривает следующие лечебные и служебные помещения.

• Кабинет заведующего отделением.

• Ординаторская (кабинет врачей).

• Кабинет старшей медицинской сестры.

• Палаты для больных.

• Процедурные кабинеты.

• Манипуляционные кабинеты (клизменная).

• Ванная комната.

• Туалетные комнаты.

• Буфетная для раздачи пищи и столовая для больных.

• Кабинет сестры-хозяйки.

• Холлы (для дневного пребывания больных и родственников).

• Бельевая для хранения чистого нательного и постельного белья.

• Помещение для мытья и стерилизации суден.

• Помещение для хранения предметов уборки.

• Место для хранения оборудования для транспортировки больных.

Устройство палат в лечебном отделении также предусматривает обязательный перечень оснащения.

• Функциональные кровати.

• Прикроватные тумбочки.

• Общий стол и стулья для больных.

• Холодильник для хранения продуктов.

• Переносные ширмы.

• Индивидуальные электрические лампы.

• Индивидуальная сигнализация для экстренного вызова медицинского персонала.

ВНУТРЕННИЙ РАСПОРЯДОК ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО

ОТДЕЛЕНИЯ

С правилами внутреннего распорядка стационара поступающих больных и их родственников знакомят ещё в приёмном отделении больницы. Они должны быть ознакомлены с основными позициями больничного режима: часами подъёма, сна, дневного отдыха («тихого часа»), приёма пищи, временем обхода врачей и осуществления лечебно-диагностических процедур, посещения больных родственниками, а также со списком продуктов, разрешённых и запрещённых для передачи больным.

Лечебно-охранительный и санитарно-гигиенический режимы

Медицинский персонал должен обеспечить контроль и выполнение в стационаре лечебно-охранительного и санитарно-гигиенического режимов (табл. 3-1).

Таблица 3-1. Стационарный режим

Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входят в обязанности всего медицинского персонала. Лечебно-охранительный режим включает в себя следующие элементы.

• Обеспечение режима щажения психики больного.

• Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.

• Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Психологический покой больного обеспечивают путём соблюдения следующих правил.

• Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор.

• Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.

• Соблюдение основных принципов медицинской этики. Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в

отделении и не нарушать его самим: нельзя будить больного раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радио- приёмники и телевизоры в палатах.

Режим дня (табл. 3-2) создаёт благоприятные условия для выздоровления больных, так как при его выполнении соблюдается режим питания больных, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.

Важным элементом лечебно-охранительного режима выступает рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим, например, такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь в период обострения (гипертонический криз), инфаркт миокарда, тяжёлая сердечная недостаточность. В подобных случаях неадекватное повышение двигательной активности может привести к нежелательному увеличению функциональной нагрузки на тот или иной орган (сердце, головной мозг, печень).

Таблица 3-2. Режим дня в отделении

• Строгий постельный режим - больному категорически запрещено активно двигаться в кровати и тем более вставать; уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).

• Постельный режим - больному запрещено вставать с кровати, разрешено поворачиваться и сидеть в кровати. Уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).

• Полупостельный режим - больному запрещено выходить из палаты, разрешено садиться в кровати и на стул для приё- ма пищи, утреннего туалета, пользоваться креслом-судном. Разрешается приём пищи в положении сидя.

• Палатный режим - больному разрешаются передвижение по палате и мероприятия личной гигиены в пределах палаты. Половину дневного времени пациент может проводить в положении сидя.

• Общий («свободный») режим - больному разрешено ходить по отделению и в пределах больницы (коридор, лестница, больничная территория).

Для посещений больных родственниками должно быть оборудовано специальное помещение (коридор или отдельная комната). Медицинская сестра обеспечивает организацию посещения пациентов и следит за содержанием передач родственников, имея список больных с назначенным им номером лечебной диеты, а также контролирует количество и качество приносимых продуктов питания. В комнате, где осуществляют приём передач для больных, должны быть вывешены списки разрешённых и запрещённых продуктов. Для хранения пищи, принесённой из дома, пациентам выделяют тумбочку (для сухих продуктов) и место в холодильнике (для скоропортящихся продуктов). В холодильниках продукты должны храниться в целлофановых пакетах с указанием фамилии пациента и номера его палаты. Ежедневно медицинская сестра проверяет пищевые продукты и в случае обнаружения признаков порчи или

просроченной даты использования выбрасывает их в ёмкость для пищевых отходов.

ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Обязанности медицинской сестры отделения

Рабочее место медицинской сестры отделения (т.е. палатной медицинской сестры) - сестринский пост - рассчитано на каждые 25- 30 коек; оно должно быть оборудовано соответственно обязанностям медицинской сестры.

• Стол, настольная лампа, телефон.

• Средства, обеспечивающие связь с тяжелобольными (световое табло, звонок, местная телефонная связь, список служебных телефонов).

• Шкафы (в том числе холодильник) для хранения лекарств.

• Шкаф для хранения медицинской документации.

• Место для хранения инструментов и перевязочного материала.

• Место для хранения предметов для ухода за больными (термометры, грелки, посуда для сбора анализов и пр.).

• Место для хранения предметов, с помощью которых медицинская сестра осуществляет антропометрию.

• Передвижной столик для раздачи лекарственных средств. Пост палатной медицинской сестры обычно располагается в

коридоре отделения. Палатная медицинская сестра непосредственно работает на посту, выполняет врачебные назначения и проводит сестринский уход за больными.

Обязанности палатной медицинской сестры следующие.

• Общая оценка состояния больного (общее состояние, положение больного в постели, состояние сознания больного, антропометрия) и контроль за состоянием больных (термометрия, исследование пульса и подсчёт ЧДД, измерение суточного диуреза с обязательной фиксацией полученных данных в соответствующей медицинской документации).

• Контроль за общим гигиеническим состоянием больного, в том числе осмотр на наличие педикулёза, наблюдение за личной гигиеной больного и чистотой в палатах, кварцевание палат.

• Организация (в том числе осуществление) ухода за больными, оказание при необходимости первой доврачебной помощи.

• Ведение медицинской документации, направление пациентов на клинико-диагностические исследования по назначению врача.

• Осуществление сбора биологического материала для анализов и контроль за своевременным получением результатов лабораторных исследований.

• Транспортировка, сопровождение больных на лечебные и диагностические процедуры и в палаты.

• Контроль за выполнением больными режима питания и правил внутреннего распорядка.

• Контроль за работой младшего медицинского звена.

• Осуществление ежедневного контроля за обеспечением медицинского поста необходимыми лекарственными средствами и предметами по уходу.

• Санитарно-просветительная работа среди больных, контроль за посещением больных родственниками и соответствием лечебному режиму приносимых ими продуктов.

Обязанности младшей медицинской сестры

Младшая медицинская сестра с целью создания благоприятных условий в палате строит свою работу в зависимости от распорядка дня.

К подъёму больных, т.е. к 7 ч утра, младшая медсестра должна быть в отделении с инвентарём для утреннего туалета больных и уборки помещения. Она включает свет в палатах. Пока палатная медицинская сестра измеряет температуру тела, младшая медсестра проветривает помещения, открывает окна, фрамуги. Ослабленным больным младшая медсестра подаёт таз и воду для умывания, тяжелобольных умывает сама. Она выносит плевательницы, судна, перестилает постели, некоторым больным подаёт подкладные судна и мочеприёмники. До завтрака она же контролирует сбор мочи или кала для лабораторных исследований. Младшая медсестра подмывает тяжелобольных, страдающих недержанием мочи или кала. После этого она готовит всё необходимое для уборки помещения.

Перед завтраком больных младшая медсестра переодевается и тщательно моет руки. Во время завтрака она помогает палатной медсестре кормить больных. После завтрака младшая медсестра приступает к уборке палат. К обходу врача в палате должно быть чисто.

После обеда младшая медицинская сестра проводит влажное подметание с дезинфицирующим раствором и проветривание. В зави-

симости от сезона во время дневного сна желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Младшая медсестра должна следить, чтобы в это время (во время «тихого часа») было тихо: запрещены все виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверями, телефонные разговоры. Сон больного не должен нарушаться: он помогает ослабленному организму восстановить силы. После сна младшая медсестра поит больных чаем.

После ужина младшая медсестра протирает пол влажной тряпкой, проветривает палату, помогает палатной медсестре выполнять вечерние назначения (ставить клизмы, подмывать тяжелобольных и др.). Затем она укрывает тяжелобольных одеялом и выключает свет в палатах.

После отхода больных ко сну младший медперсонал должен наблюдать за сном больных, особенно тяжёлых и беспокойных пациентов.

Общая оценка состояния больного

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели.

• Общее состояние больного.

• Положение больного в постели.

• Состояние сознания больного.

• Антропометрические данные.

Общее состояние больного

Оценку общего состояния (степени тяжести состояния) осуществляют после комплексной оценки больного (с применением как объективных, так и субъективных методов исследования). Общее состояние может быть определено следующими градациями.

• Удовлетворительное.

• Средней тяжести.

• Тяжёлое.

• Крайне тяжёлое (предагональное).

• Терминальное (агональное).

• Состояние клинической смерти.

Степень тяжести состояния больного обусловливается комплексом структурно-функциональных изменений жизненно важных органов и определяет показания к госпитализации, способ транспортировки пациента, необходимый объём лечебных и диагностических мероприятий и вероятный прогноз (исход) заболевания (табл. 3-3).

Таблица 3-3. Определение степени тяжести общего состояния больного

Продолжение таблицы 3-3

При терминальном состоянии сознание угасает, мышцы расслаблены, рефлексы исчезают, роговица мутная, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются (но на ЭКГ регистрируют электрическую активность сердца). Дыхание редкое периодическое. Такое состояние (агония) длится от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть - пограничное между смертью и жизнью состояние, когда отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции нервной системы, но продолжаются обменные процессы в тканях. На ЭКГ регистрируют изоэлектрическую линию (прямую линию) или беспорядочные волны фибрилляции желудочков. Продолжительность состояния клинической смерти составляет несколько минут (5-6 мин), и своевременно

начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Биологическая смерть - необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Биологическую смерть устанавливает врач при констатации следующих признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса (роговичный рефлекс - непроизвольное смыкание век при прикосновении к роговице). Регистрируют максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Абсолютно достоверными признаками биологической смерти являются:

• снижение температуры тела до 20 °C;

• появление трупных пятен;

• появление мышечного окоченения.

Положение пациента в постели

Варианты положения пациента в постели:

• активное - больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;

• пассивное - больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно изменить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;

• вынужденное - больной принимает позу, облегчающую его состояние (табл. 3-4).

Состояние сознания

Обычно сознание ясное, но могут быть и его нарушения (расстройства).

Нарушения сознания. Нарушения, или расстройства, сознания, - это общее название расстройств интегративной деятельности головного мозга (т.е. расстройства отражения окружающей среды), выражающихся в нарушении способности:

1) адекватно воспринимать,

2) осмысливать,

3) реагировать на окружающую обстановку,

4) ориентироваться в ней,

5) вступать в речевой контакт,

6) совершать произвольные целесообразные поведенческие акты.

Таблица 3-4. Некоторые варианты вынужденного положения больного

Нарушения, или расстройства, сознания классифицируются на: 1) количественные и 2) качественные (рис. 3-1).

Количественные нарушения сознания

Количественные нарушения сознания (или угнетение сознания) характеризуются уменьшением реактивности больного в виде снижения речевых и двигательных реакций на внешние стимулы. Это так называемые непродуктивные формы, характеризующиеся дефицитом психической активности и снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.

Ясному сознанию (как известно) соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а коме - полная ареактивность. Между ними лежит непрерывный спектр количес-

Рис. 3-1. Виды нарушения (расстройства) сознания

твенных нарушений (угнетения) сознания, в котором выделяются:

1) оглушение, 2) сопор, 3) кома (табл. 3-5).

1. Оглушение, или торпор (англ. torpor - 1) безразличие, апатия;

2) онемелость; 3) тупость), - форма угнетения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запаздыванием, замедленно, но разумно. Больной как бы равнодушен к своему состоянию. Оглушение может быть умеренным (обнубиляция) и глубоким (сомноленция).

Обнубиляция (лат. obnubila - облачко, obnubilation - затемнение) - наиболее легкая степень оглушения - так называемое облаковидное нарушение сознания (перемежающаяся легкая степень). Характерны: повышение порога восприятия, затруднение и замедление всех психических процессов, наблюдаются колебания состояния больного в виде кратковременных периодов ясного сознания. При ухудшении состояния обнубиляция сменяется сомнолентностью.

Таблица 3-5. Состояние сознания пациента

Сомнолентность (лат. somnolentis - сонливость) - патологическая сонливость, непреодолимая потребность заснуть среди дня, в сочетании со снижением активности, замедленностью течения психических процессов, ослабленностью мышечного тонуса. Больной находится как бы в глубоком сне, из которого его с трудом можно вывести и в который он тотчас же снова впадает. На вопросы отвечает, но ответы обыкновенно неосмысленные. Сомнолентность может сопутствовать различным видам патологии - замерзанию, переутомлению и др., быть проявлением дыхательных расстройств (в том числе так называемого пиквикского синдрома), энцефалитов, микседемы, сахарного диабета и др. заболеваний (синоним сомнолентности - гиперсомния [гипер... + лат. somnus - сон]).

Большинство авторов первую степень угнетения сознания называют не торпором, а ступором. Однако ступор, т.е. оцепенение (англ. stupor - оцепенение, остолбенение) - это нарушение в двигательной сфере, расстройство волевой деятельности. Например, кататонический ступор (греч. katateino - стягивать, напрягать) - это психическое расстройство с преобладанием нарушений в двигательной сфере. Кататония может наблюдаться при инфекционных, интоксикационных психозах и при шизофрении (например, симптом «воздушной подушки»). Существуют кататония с онейроидом (форма помрачения сознания) (от греч. «oneiros» - сновидение) - наплыв бредовых представлений.

Некоторые авторы (Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, 2002) ступор относят к угнетению сознания «с оговоркой» - это ступор с онейроидом*, другие (А.Л. Гребенев, 2001) считают ступор и оглушение тождественными понятиями.

2. Сопор, или отупение, спячка (от лат. sopor - беспамятство, бесчувственность) - глубокая стадия угнетения сознания. При сопоре словесный и речевой контакт с пациентом отсутствует, отсутствуют реакции на словесное обращение (!). Однако сохранены реакции (например, открывание глаз) на болевые, звуковые раздражители. Из сопора (спячки) больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении.

3. Кома (от греч. koma - сон, дремота, глубокая спячка) - угрожающее жизни состояние глубокого угнетения функции ЦНС. Сознание и реакции на внешние раздражители (болевые и др.) полностью отсутствуют. Полное мышечное расслабление, утрата рефлексов. Регуляции жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) нарушены, но сохранены. Таким образом, при коме имеется полная потеря сознания, чувствительности и движений. Кома может быть умеренной, глубокой, терминальной. В отсутствие прямых анамнестических указаний на причину комы дифференциация комы бывает очень трудна.

Различают кому: уремическую, печеночную, диабетическую (кетоацидотическую [гипергликемическую], гипогликемическую), апоплексическую, алкогольную, кому при черепно-мозговой травме.

Кома может развиться быстро (как, например, апоплексическая - при кровоизлиянии в мозг у больного гипертонической болезнью, а также гипогликемическая - при передозировке инсулина у больных сахарным диабетом) или постепенно, проходя стадии оглушения и сопора (как, например, диабетическая кетоацидотическая (гипергликемическая) кома - при недостаточной дозе вводимого инсулина у больных сахарным диабетом, уремическая - при хронической почечной недостаточности, печеночная - при циррозах печени).

Важно не совершить ошибку в «распознавании» алкогольной комы (при наличии запаха алкоголя изо рта у больного, находящегося в бессознательном состоянии), «за которой» может маскироваться

* Онейроид относиться к качественным нарушениям сознания, так называемому помрачению сознания (греч. oneiros - сновидение, наплыв бредовых представлений).

черепно-мозговая травма. При этом важно провести ощупывание костей черепа, неврологическое обследование пациента, исследовать концентрацию этилового спирта в крови.

Качественные нарушения сознания

Качественные нарушения сознания - это так называемые продуктивные формы. К качественным нарушениям сознания относят помрачение сознания и спутанность сознания. При качественных нарушениях сознания могут наблюдаться бред, галлюцинации.

1. Помрачение сознания характеризуется преимущественно продуктивными симптомами - бредом, галлюцинациями. При бреде поведение больного может быть возбуждённым (так называемый «буйный» бред), например, при воспалении лёгких, алкогольном опьянении, или спокойным (так называемый «тихий» бред), например при тифе.

Бред, галлюцинации называются также ирритативными (лат. irritation - возбуждение, раздражение) расстройствами сознания (происходит возбуждение центральной нервной системы).

Варианты помрачения сознания - делирий, онейроид и др.

2. Спутанность сознания часто возникает как при психических заболеваниях, так и при очаговых или диффузных поражениях головного мозга, метаболических расстройствах, интоксикациях, передозировке лекарств, особенно у больных пожилого и старческого возраста, а также после выхода из комы.

Она также характеризуется наличием бреда, галлюцинаций, сочетанием отдельных элементов различных синдромов (делирия, аменции [безумия]).

Продуктивные формы нарушения сознания - ирритативные нарушения сознания у соматических больных могут проявляться бредовыми состояниями, что может быть обусловлено интоксикацией центральной нервной системы (например, при пневмонии) или ее гипоксией (например, при инфаркте миокарда). Незнание этого факта может приводить к диагностическим ошибкам. Так, больного с центральной пневмонией (при которой при аускультации изменений может не быть) с наличием бреда могут расценивать только как психического больного (т.е. пневмония не распознаётся). Не предсказывание возможного развития бреда у больного с инфарктом миокарда и не организация индивидуального сестринского поста может стоить жизни такому больному.

Антропометрия

Если больной находится в удовлетворительном состоянии, проводят антропометрию. Антропометрия (греч. anthropos - человек, metreo - измерять) - оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными (обязательными) выступают рост, масса тела и окружность грудной клетки. Медицинская сестра регистрирует необходимые антропометрические показатели на титульном листе медицинской карты стационарного больного; при проведении измерений палатной медицинской сестрой в отделении результаты измерений фиксируют в температурном листе.

Измерение роста больного

Необходимое оснащение.

• Ростомер.

• Салфетки одноразовые (желательно). Порядок выполнения процедуры.

1. Подложить на площадку ростомера (под ноги пациента) сменную салфетку.

2. Поднять планку ростомера и предложить больному встать (без обуви!) на площадку ростомера.

3. Поставить больного на площадку ростомера; к вертикальной планке ростомера должны плотно прилегать затылок, позвоночник в области лопаток, крестец и пятки пациента; голова должна быть в таком положении, чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.

4. Опустить планку ростомера на темя больного и определить по шкале рост пациента по нижнему краю планки.

5. Помочь больному сойти с площадки ростомера и убрать салфетку.

Определение массы тела (веса) больного

Необходимое оснащение.

• Медицинские весы.

• Салфетки одноразовые.

3. Закрыть затвор весов и предложить больному встать (без обуви!) в центр площадки весов.

4. Открыть затвор и определить массу больного, передвигая гири на двух планках коромысла до тех пор, пока коромысло не встанет вровень с контрольной отметкой медицинских весов.

5. Закрыть затвор.

6. Помочь больному сойти с весов и убрать салфетку.

7. Записать данные измерения.

Сегодня всё большее распространение получают электронные весы (с дискретностью 50-100 г), имеющие совмещённый с платформой дисплей (или выносной блок дисплея).

Сегодня в клинической практике широко применяют расчёт так называемого индекса массы тела (ИМТ), или индекса Кетле, который в определённом смысле можно считать весоростовым показателем. ИМТ вычисляется по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/[рост (м) x рост (м)].

Идеальный ИМТ - 24 кг/м². При таком ИМТ показатель смертности человека минимален. ИМТ более 30 кг/м² свидетельствует об ожирении, менее 18,5 кг/м² - о недостаточной массе тела.

Определение окружности грудной клетки

Необходимое оснащение.

• Измерительная мягкая сантиметровая лента.

• 70% раствор спирта. Порядок выполнения процедуры.

1. Поставить больного в удобное для измерения положение (измерять по возможности стоя).

2. Наложить измерительную ленту следующим образом: сзади туловища - на уровне нижних углов лопаток, спереди - у мужчин на уровне сосков, у женщин - на уровне IV ребра над молочными железами.

3. Снять показания с сантиметровой ленты во время «покоя» и при необходимости допуская движение сантиметровой ленты - при максимальном вдохе и выдохе больного.

4. Продезинфицировать спиртом измерительную ленту.

Типы телосложения

При исследовании человека определяют так называемый конституциональный тип, или конституцию человека. Конституцией (лат. constitutio - установление, организация) называют совокупность морфологических и функциональных особенностей человека, возникшую на основе наследственных и приобретённых свойств и определяющую реактивность организма. В практической медицине конституциональный тип фактически оценивают по телосложению человека. Телосложение - одно из проявлений конституции. Многовековой опыт медицины позволил врачам связывать структурные особенности организма, которые лежат в основе распознавания того или иного конституционального типа телосложения, с предрасположенностью к тем или иным заболеваниям.

Известны три конституциональных типа (типа телосложения).

• Астенический тип конституции (греч. asthenes - слабый; от а - отрицание, + sthenos - сила). Астеническая конституция человека выражается в относительном преобладании продольных размеров тела над поперечными (в сравнении с соотношением продольных и поперечных размеров тела у нормостеников). Такие люди обычно худые, конечности и грудная клетка у них удлинены, надчревный (эпигастральный) угол острый; они склонны к развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулёза лёгких.

• Гиперстенический тип конституции. У гиперстеников отмечают относительно большее преобладание поперечных размеров тела над продольными (в их соотношении), грудная клетка широкая, надчревный угол тупой. Эти люди склонны к нарушениям обмена веществ (жирового, углеводного), страдают ожирением, подагрой, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией.

• Нормостенический тип конституции. Телосложение нормостеников характеризуется пропорциональным, правильным (наиболее распространённым) соотношением размеров тела в длину и ширину, надчревный угол у них прямой (примерно равен 90°).

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПОСТА

МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Круг обязанностей палатной медицинской сестры широк и зависит в том числе от категории и профиля того стационара, где она работает. Медицинская сестра несёт непосредственную ответственность за выполнение врачебных назначений, соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов, правильное оформление и ведение медицинской документации, соблюдение больными и их посетителями правил внутреннего распорядка больницы. В соответствии с этим работа сестринского поста должна быть чётко организована в жёстких временных рамках (табл. 3-6).

Таблица 3-6. Примерный план работы поста медицинской сестры терапевтического отделения

Приём и сдача дежурств

Приём и сдача медицинской сестрой поста - один из важнейших аспектов её работы.

• Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача - лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.

• Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств.

• Журнал передачи ключей от сейфа.

• Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количестве больных на назначенные диеты, фамилии

пациентов, при необходимости - дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.

• Журнал приёма и сдачи дежурств: в нём регистрируют общее число больных, их «движение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Строгое выполнение всех требований по поддержанию санитарно-эпидемиологического режима в терапевтическом отделении выступает обязательным условием профилактики внутрибольничной инфекции, предупреждения размножения патогенных микроорганизмов и распространения насекомых (тараканов, постельных клопов, мух) и грызунов.

Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничная [нозокомиальная (греч. nosokomeion - больница), госпитальная] инфекция - заболевание инфекционной природы, развившееся у пациента во время его пребывания в стационаре (лечебно-профилактическом учреждении) через 48 ч после поступления или вскоре после выписки (также в течение 48 ч), а также у медицинского работника, занимающегося в больнице лечением и уходом за больным.

Контингент лиц, у которых возможно развитие нозокомиальной инфекции:

1) стационарные больные (инфицирование в больнице);

2) больные, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения: дневной стационар, диспансер, консультативный центр, поликлинику, а также вызывавшие скорую помощь и пр.;

3) медицинский персонал: инфицирование при оказании помощи больным в стационаре и других лечебно-профилактических учреждениях.

В условиях стационара могут развиваться следующие инфекционные заболевания.

• Гнойно-септические инфекции: пиодермиты.

• Детские инфекции: корь, скарлатина, краснуха, дифтерия, эпидемический паротит и др.

• Вирусные инфекции: грипп, вирусные гепатиты B, C, D, ВИЧ и др.

• Кишечные инфекции: сальмонеллёз, амебиаз, шигеллёзы и др.

• Особо опасные инфекции: сибирская язва, чума, брюшной тиф и др.

Основными возбудителями внутрибольничной инфекции выступают следующие патогены.

• Облигатная (лат. obligatus - обязательный) патогенная микрофлора: микроорганизмы, вызывающие детские инфекции - корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, эпидемический паротит и др., кишечные инфекции - сальмонеллёз и др., гепатиты В, С и пр.

• Условно-патогенная микрофлора: золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и пр.

• Цитомегаловирусы, простейшие.

Источниками внутрибольничной инфекции являются медицинский персонал и сами пациенты, причём источником микроорганизмов могут быть руки, кишечник, мочеполовая система, носоглотка, волосы и кожные покровы, полость рта и пр. Дополнительно микроорганизмы могут поступать из окружающей среды: с инструментарием - особенно опасны в этом отношении изделия из резины, например катетеры, дренажные трубки; через оборудование, например ингаляторы, ионизаторы, а также лекарственные средства, продукты питания, пыль, воду и пр.

Инфекция передаётся при реализации воздушно-капельного (аэрозольного), контактно-бытового и артифициального* механизмов передачи. Основные группы риска развития внутрибольничной инфекции: 1) больные, которым показано большое количество лечебно-диагностических процедур; 2) пациенты с хроническими заболеваниями; 3) больные пожилого возраста; 4) больные с ослабленным иммунитетом.

Основные правила профилактики внутрибольничной инфекции.

• Своевременное и правильное использование (в том числе хранение) защитной одежды.

• Адекватная обработка рук медицинского персонала.

• Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в приём- ном отделении: правильная санитарно-гигиеническая обработка, осмотр на наличие педикулёза, термометрия и пр.

• Санитарно-гигиеническая обработка и контроль за личной гигиеной пациентов (в том числе сменой белья) в отделениях.

• Дезинфекция предметов медицинского назначения.

* Артифициальный (лат. artificium - искусство) механизм (искусственный механизм) - передача инфекции при несоблюдении правил её профилактики во время выполнения лечебных, диагностических и других процедур.

• Соблюдение санитарного режима питания: своевременная санитарно-гигиеническая обработка и оснащение буфетных и раздаточных помещений, в том числе соблюдение правил удаления пищевых отходов и сроков реализации предметов питания.

• Активное выявление пациентов с подозрением на инфекционное заболевание и соблюдение сроков наблюдения за контактными больными.

Защитная одежда медицинского персонала.

• Маска: может быть изготовлена из четырёх слоёв марлевой ткани либо из специального нетканого материала - тем не менее эффективность защиты от воздушно-капельной инфекции с помощью обычной маски составляет около 10%. В современных многослойных масках одним из слоёв является полипропиленовый фильтр, обеспечивающий фильтрацию на 99%.

• Защитные очки и щитки: защита от попадания на лицо медработника биологического материала больных - крови, слюны и пр.

• Перчатки: защита от контакта с биологическим материалом - кровью, слюной, мочой, калом и пр.

- В нашей стране широко используются опудренные латексные перчатки. Однако необходимо указать, что при их использовании существует опасность аллергии как на протеины, содержащиеся в натуральном латексе, так и на различные химические добавки - вулканизаторы, катализаторы, антиоксиданты. Пудра, традиционно применяемая для облегчения надевания перчаток, из-за своей абразивности может вызвать контактный (неаллергический) дерматит, а также усилить реакции на протеины латекса (она может перемещать по воздуху латексные аллергены). В настоящее время всё шире начинают использовать неопудренные перчатки, поверхность которых обрабатывается силиконом, что облегчает их надевание и создаёт дополнительную защиту от крови пациентов.

- Альтернативой перчаток из латекса являются синтетические перчатки, создаваемые из полимерных материалов: неопрена, полиуретана, винила и нитрила. Эти перчатки, не уступая натуральному латексу по физическим параметрам (упругость, эластичность, прочность), не содержат протеинов и химических катализаторов, т.е. являются гипоаллергенными. Они легко надеваются благодаря внутреннему уретановому иономерному покрытию, обеспечивают комфорт и удобство, так как снижают усталость и потливость рук, имеют лучшую по сравнению с латексными перчатками устойчивость к натяжению, проколам и влиянию спирта.

• Халат, фартук (в том числе и из материала CMC): профилактика передачи инфекции при уходе за больным.

Дезинфекция

Дезинфекция (лат. de - приставка, означающая прекращение, устранение, inficio - заражать; син. - обеззараживание) - комплекс мер по уничтожению вегетирующих форм* патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Существует два основных направления дезинфекции:

• профилактическая дезинфекция - предупреждение внутрибольничных инфекций;

• очаговая дезинфекция - обеззараживание в выявленном очаге инфекции.

Дезинфекцию можно осуществлять четырьмя методами: механическим, физическим, химическим и комбинированным (табл. 3-7).

Таблица 3-7. Методы дезинфекции

Метод Характеристика

* Уничтожение как вегетирующих форм микроорганизмов, так и их спор обеспечивается другим воздействием - стерилизацией.

Применение в лечебных учреждениях дезинфицирующих средств регламентируется Государственной системой санитарно-эпидемического нормирования (табл. 3-8).

Таблица 3-8. Основные группы дезинфицирующих средств, применяемых в лечебных учреждениях России

Методы дезинфекции медицинских инструментов

К основным методам дезинфекции медицинских инструментов относят их кипячение и погружение в дезинфицирующие растворы.

Метод кипячения. Кипячение рекомендуют для медицинских изделий из стекла, металла, термостойких материалов, резины. Кипятят в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин.

Метод погружения в дезинфицирующий раствор. Для дезинфекции методом погружения используют следующие растворы.

• 3% раствор хлорамина Б* с погружением медицинских инструментов на 60 мин (для обработки инструментов в туберкулёзных стационарах - в 5% раствор хлорамина на 240 мин).

• 6% раствор водорода перекиси с погружением на 60 мин или 4% раствор - на 90 мин.

• 2% раствор глутарала с погружением на 15 мин.

• 70% раствор спирта с погружением на 30 мин.

Предстерилизационная очистка медицинских инструментов

Стерилизация (лат. sterilis - бесплодный) - полное освобождение какого-либо вещества или предмета от микроорганизмов путём воздействия на него физическими или химическими факторами. Предстерилизационной очистке должны подвергаться все медицинские изделия многократного использования перед их стерилизацией и/или дезинфекцией с целью удаления белковых, жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.

Разъёмные изделия подлежат предстерилизационной очистке в разобранном виде в следующем порядке.

• Ополаскивание проточной водой в течение 30 с.

• Замачивание в моющем комплексе («Биолот», «Лотос») при полном погружении изделия в течение 15 мин при температуре 50 °C.

• Мойка каждого изделия с помощью ерша, ватно-марлевого тампона или щётки в моющем комплексе в течение 30 с.

• Ополаскивание проточной водой при применении «Биолота-1» в течение 3 мин, «Лотоса-медицинского» в течение 10 мин.

• Выдерживание в дистиллированной воде в течение 30 мин.

• Сушка горячим воздухом при температуре 80-85 °C до полного исчезновения влаги.

Контроль качества предстерилизационной обработки медицинского инструментария

Предстерилизационную обработку считают эффективной, если на изделиях после обработки не обнаружены остаточные количества крови с помощью амидопириновой или азопирамовой пробы.

* Для приготовления 3% раствора хлорамина Б нужно растворить 30 г сухого хлорамина Б в 970 мл воды.

Раствор для проведения амидопириновой пробы: непосредственно перед проведением пробы смешивают равные количества (по 2-3 мл) 5% спиртового раствора аминофеназона («Амидопирина»), 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора водорода перекиси.

Раствор для азопирамовой пробы: для приготовления 1-1,5% раствора азопирама разводят солянокислый анилин в 95% растворе этилового спирта. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте в холодильнике в течение 2 мес, при комнатной температуре (18-23 °C) - не более 1 мес. Непосредственно перед пробой готовят рабочий раствор, смешивая равные количества азопирама и 3% водорода перекиси. Рабочий раствор может быть использован в течение 1-2 ч. При более длительном хранении возможно спонтанное окрашивание реактива в розовый цвет. Нельзя подвергать проверке горячие инструменты, а также держать раствор на ярком свете или вблизи нагревательных приборов.

Для проверки пригодности рабочего раствора азопирама 2-3 капли его наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 мин появляется фиолетовое окрашивание пятна, переходящее затем в синее, реактив годен к употреблению.

Технология постановки пробы (применяют для многоразовых медицинских инструментов). На нестерильную вату наносят реактив. Через несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате ею протирают поршень шприца, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю. Затем заливают реактив в цилиндр шприца, пропускают его через шприц на другую вату (проверяется цилиндр шприца). После этого на шприце закрепляют иглу, вновь наливают в цилиндр реактив и пропускают его через шприц и иглу (проверяется игла).

Интерпретация результата: при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зелёное (положительная амидопириновая проба) или фиолетово-синее (положительная азопирамовая проба) окрашивание.

2) кипячение в 2% содовом растворе в течение 15 мин.

Если предметы обстановки или ветошь загрязнены кровью, следует немедленно перейти на режим обработки с использованием 3% раствора хлорамина Б.

Текущая уборка процедурного кабинета. Её проводят 2 раза в день с применением 1% раствора хлорамина Б. Ультрафиолетовое облучение и проветривание кабинета осуществляют 4 раза в день по 15-20 мин (после уборки помещение следует облучать стационарными или передвижными ультрафиолетовыми лампами).

Генеральная уборка процедурного кабинета. Её выполняют 1 раз в неделю с применением 5% раствора хлорамина Б.

Приготовление рабочих дезинфицирующих хлорсодержащих растворов

Хлорсодержащие дезинфицирующие растворы применяют для обеззараживания различных помещений, туалетов, предметов ухода, посуды, выделений пациентов и пр. Приготовление дезрастворов должно проводиться централизованно в специально оборудованных помещениях, имеющих приточно-вытяжную вентиляцию.

Необходимое оснащение.

• Защитная одежда (длинный халат, шапочка, клеёнчатый фартук, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки, сменная обувь).

• Сухая хлорная известь, хлорамин Б (сухой порошок).

• Ёмкости (эмалированные, пластмассовые или из тёмного стекла) для дезинфицирующих растворов с обязательной маркировкой.

• Мерная посуда (1 л, 10 л) с маркировкой.

• Деревянная лопатка для размешивания раствора.

• Вода.

• Средства личной гигиены (полотенце, мыло). Порядок приготовления 10% раствора хлорной извести.

1. Подготовиться к приготовлению дезинфицирующего раствора: надеть спецодежду, проверить оснащение, отметить время начала процедуры.

2. Налить в ёмкость 2-3 стакана воды.

3. Осторожно всыпать туда 1 кг сухой хлорной извести и тщательно размешать, разминая комочки.

4. Долить ёмкость водой до 10 л, перемешать до однородной массы.

5. Плотно закрыть ёмкость крышкой и оставить на сутки в тёмном помещении; раствор необходимо перемешать несколько раз в течение суток.

6. Через сутки слить отстоявшийся раствор в другую ёмкость (процедуру проводить в защитной одежде), сделать на ней надпись о дате приготовления и хранить в тёмном месте.

7. По окончании процедуры снять спецодежду, вымыть руки. Порядок приготовления 1% раствора хлорной извести.

1. Подготовиться к приготовлению дезинфицирующего раствора: надеть спецодежду, проверить оснащение, отметить время начала процедуры.

2. Налить в ёмкость 1 л 10% раствора хлорной извести (для получения 0,5% раствора хлорной извести - 0,5 л).

3. Долить ёмкость водой до 10 л, перемешать.

4. Плотно закрыть ёмкость крышкой и сделать на ней надпись о дате приготовления.

5. По окончании процедуры снять спецодежду, вымыть руки. Такой раствор используют для работы сразу после его приготовления.

Процедура приготовления раствора хлорамина Б также должна выполняться с соблюдением всех правил техники безопасности, в защитной одежде и с обязательной маркировкой ёмкостей с жидкостью. Для получения 1% раствора хлорамина Б нужно 10 г сухого хлорамина Б сначала тщательно размешать в специальной ёмкости и затем долить водой до метки 1 л.

Обеспечение здорового микроклимата

Для поддержания здорового микроклимата (в прямом смысле, т.е. в плане физических параметров в помещении) в лечебном учреждении необходимо соблюдать определённые требования, предъявляемые к основным параметрам, обеспечивающим здоровый фон окружающей пациента среды. Особое внимание рекомендуется уделять следующим факторам (табл. 3-9):

• освещению: естественному (солнечный свет), искусственному;

• вентиляции: проветриванию, кондиционированию*;

• отоплению (может быть водяным, паровым, воздушным).

Таблица 3-9. Основные факторы поддержания здоровой окружающей среды в лечебном учреждении

Таблица 3-10. Общие правила санитарно-гигиенической уборки больничных помещений

Уборку проводят щёткой, шваброй, тряпками, смоченными дезинфицирующим раствором.

Уборка палат. В палате уборку следует начинать с прикроватных тумбочек: стирают пыль, убирают всё лишнее, оставляют мыло, зубную пасту, печенье, варенье, конфеты, книги. Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике. Затем вытирают пыль с поверхности кроватей, радиаторов, труб, с подоконников, плафонов, мебели. Во время уборки должно быть тихо. Движения младшей медсестры не должны беспокоить больных. Убирать следует чисто, не пропуская углы и труднодоступные места. Подметать палату нужно по направлению к двери, мусор подбирать совком и выносить в мусоропровод или сжигать.

Уборка коридоров. В коридорах протирают влажной тряпкой двери, панели, мебель, ручки, завершают уборку мытьём пола раствором хлорной извести.

Оснащение и уборка туалетных комнат. Туалетные комнаты должны быть хорошо изолированы от прочих помещений, иметь промежуточный шлюз, надёжно действующую вытяжную вентиляцию, достаточное освещение. Здесь следует разместить закрытые шкафы для суден, мочеприёмников, посуды для сбора кала и мочи. Уборочный инвентарь должен быть отдельным для палат и туалетных комнат, применяться строго по назначению. Он должен иметь соответствующую маркировку, содержаться в чистоте. Щётки, ветошь, тазы регулярно промывают горячей водой, а ветошь просушивают. Ерши для мытья суден и мочеприёмников («уток») также промывают водой и дезинфицируют. Ванны, подкладные судна, мочеприёмники моют и дезинфицируют после каждого употребления 0,5% раствором хлорной извести. Судна, «утки» тщательно промывают горячей водой и дезинфицируют 2% раствором хлорамина Б.

Если у больного обнаружено инфекционное кишечное заболевание, кал заливают 20% раствором хлорной извести на 2 ч, а потом опорожняют судно. Чистые судна, «утки» хранят в туалетных комнатах в специальных гнёздах. В некоторых больницах имеются машины для мойки суден.

Туалетные комнаты убирают по мере надобности и хорошо проветривают, чтобы не было запаха. Раковины, унитазы, писсуары, баки для хранения воды, плевательницы моют ежедневно горячей водой с мылом, 2% содовым раствором и дезинфицирующим раствором; бурые пятна протирают уксусной кислотой. Уборку туалетных

комнат младшая медсестра должна проводить в резиновых перчатках. После уборки она должна мыть руки с мылом и с помощью 2% раствора хлорамина Б, который должен быть в каждой туалетной комнате.

Предупреждение профессиональных заболеваний медицинских сестёр при работе с кровью

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук цельной кровью, плазмой или сывороткой крови, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчником, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови следует работать в маске и защитных очках. Медперсоналу запрещены приём пищи, а также курение в лабораториях и помещениях, где проводят процедуры пациентам.

Разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, соприкасающихся с кровью людей, нужно проводить до предварительной дезинфекции, в резиновых перчатках. После любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства, проводят тщательное двукратное мытьё рук в тёплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, в том числе облегчающие проникновение возбудителей инфекции.

Для профилактики инфицирования вирусной и бактериальной инфекцией, передающейся через кровь или другие биологические жидкости пациента, в настоящее время в процедурном кабинете должна находиться так называемая «Аптечка при авариях», в состав которой обязательно входят перевязочный материал, ёмкости для разведения растворов, ундинка (стаканчик для промывания глаз), 70% раствор этилового спирта, 5% спиртовой раствор йода, 0,05% раствор перманганата калия, 1% раствор протаргола, 6% раствор водорода перекиси.

В случае загрязнения рук кровью (или другой биологической жидкостью пациента) следует немедленно щипающим движением пальцев руки удалить с кожи остатки крови (биологической жидкости) с помощью тампона, обильно смоченного 70% раствором этилового спирта, вымыть их тёплой проточной водой с мылом и повторно

обработать новым тампоном, смоченным 70% раствором этилового спирта. В случае попадания брызг крови:

• на слизистую оболочку глаз - промыть глаза 0,05% раствором калия перманганата;

• на слизистую оболочку носовой полости - обработать её 1% раствором протаргола (закапать в нос);

• на слизистую оболочку полости рта - прополоскать рот 70% раствором спирта.

В случае загрязнения кровью поверхности рабочего стола во время манипуляции следует немедленно обработать стол ветошью, смоченной 6% раствором водорода перекиси с 0,5% моющим средством. После окончания работы необходимо протереть поверхность стола ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина Б.