ГЛАВА 17 УХОД ЗА ТЯЖЁЛЫМИ БОЛЬНЫМИ. ОСНОВЫ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ

Уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («постельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику пролежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др. (см. Главу 6 «Мероприятия по обеспечению личной гигиены больного»). Агонирующего больного (греч. agonia - борьба, предсмертный период) необходимо отгородить от других пациентов ширмой, организовать около него индивидуальный сестринский пост.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА УХОДА

ЗА ТЯЖЁЛЫМИ БОЛЬНЫМИ

Большое значение в уходе за тяжёлыми больными имеют приготовление постели и контроль за состоянием постельного белья. Матрасы тяжёлых больных, страдающих недержанием кала и мочи, обшивают медицинской клеёнкой. Простыню следует тщательно расправлять, а её края подворачивать под матрас. Складки на простыне причиняют больному неудобство и могут вызвать развитие пролежней.

При появлении пролежней возможно присоединение вторичной гнойной или гнилостной инфекции. Профилактика пролежней сводится к постоянному контролированию состояния постели, постельного и нательного белья тяжёлого больного - своевременному устранению неровностей, разглаживанию складок. Для профилактики пролежней применяют специальные подкладные резиновые круги, которые помещают под области тела, подвергающиеся длительному сдавлению (например, под крестец). Круг должен быть надут не очень туго, чтобы он мог изменять свою форму при движении больного. Необходимо систематически изменять положение больного, поворачивая его в постели 8-10 раз в сутки.

• При первой стадии пролежней (появление участков красного или синюшно-красного цвета без чётко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из растворов: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 5-10% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

• При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необходимо смазывать 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5-10% раствором калия перманганата, поражён- ную кожу вокруг пузырьков обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

• Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья стадия пролежней), необходимо накладывать на поражённую область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульсией и др.

• При четвёртой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану промывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверхность пролежней покрывают асептической повязкой.

Смену постельного и нательного белья нужно проводить как минимум 1 раз в 10 дней, а при необходимости значительно чаще. Если больной страдает недержанием мочи, следует менять бельё после каждого мочеиспускания (и намокания белья). Если больные совершают физиологические отправления лёжа, им необходимо подавать подкладное судно, «утку». После освобождения судна или «утки» их необходимо тщательно промывать горячей водой и дезинфицировать 1-2% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина Б.

При тяжёлом состоянии больного показано обтирание кожных покровов одним из антисептических средств: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой и др. Перед обти-

ранием необходимо подложить под больного клеёнку. Обтирание следует проводить губкой, смоченной антисептическим раствором, в определённой последовательности: шея, грудь, руки, живот, спина и ноги. При обтирании спины следует поворачивать больного по- очерёдно на правый и левый бок. Кожные покровы половых органов и промежности больного необходимо обмывать ежедневно тёплой водой или слабым раствором калия перманганата, используя ватные тампоны.

Не реже 1 раза в неделю следует коротко стричь больному ногти, удаляя скопившуюся под ними грязь. Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и веки. С помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, сначала следует размягчить, а затем удалить образовавшиеся корочки. После этого конъюнктиву глаз промывают кипячёной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Полость рта тяжелобольным промывают с помощью шприца Жане или резинового баллончика (груши) 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида или слабым раствором калия перманганата. Чтобы жидкость не попадала в дыхательные пути, больному при этой процедуре придают полусидячее положение с наклонённой вперёд головой или, если больной лежит, поворачивают его голову набок. Для лучшего оттока жидкости шпателем оттягивают слегка в сторону угол рта.

ПОНЯТИЕ О РЕАНИМАЦИИ И РАБОТА РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Реаниматология (лат. re- - приставка, означающая повторное действие; animatio - оживление; греч. logos - учение) - раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии.

Основоположником реаниматологии в России является В.А. Неговский (1909-2003), академик Российской академии медицинских наук (РАМН), родоначальник школы отечественных реаниматологов, создатель первого в мире института реаниматологии - Научноисследовательского института общей реаниматологии РАМН.

Практические методы оживления организма объединяют понятием «реанимация». Реанимация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из клинической смерти.

Реанимационные мероприятия проводят при внезапном прекращении сердечной деятельности (инфаркт миокарда, электротравма и др.), острой остановке дыхания (инородное тело в трахее, утопление и т.д.), отравлении различными ядами, тяжёлых травмах, массивной кровопотере, острой почечной и печёночной недостаточности и др. Реанимацию больных не проводят, если имеются повреждения жизненно важных органов необратимого характера и если больной находится в финальной стадии неизлечимого заболевания. Согласно специальным рекомендациям, разработанным Американской ассоциацией кардиологов (AHA) совместно с Международным комитетом по реанимации (ILCOR) и Американским хирургическим колледжем (ACS), в этом случае лечащим врачом подписывается специальный ордер «Не реанимировать» ("Do-not-resuscitate", DNR). В идеале предварительное решение об отказе от реанимационных мероприятий должно приниматься совместно пациентом, членами его семьи и его личным врачом. Наличие ордера «Не реанимировать» отнюдь не подразумевает прекращения обычной медицинской помощи населению*.

Приемами реанимации должен владеть каждый человек. Естественно, наиболее эффективными реанимационные мероприятия оказываются при их проведении в специализированных отделениях больниц. Однако и при этом лишь 5-20% таких пациентов выписываются домой, остальные погибают. Следует также представлять себе, что многие выжившие больные нуждаются в постоянном уходе из-за произошедших тяжелых расстройств сознания. Заранее достоверно предсказать исход реанимации, проводимой даже в больничных условиях, не представляется возможным.

Существуют следующие специализированные отделения.

• Реанимационные отделения общего профиля: организуются в крупных больницах и предназначаются для проведения реани-

* П.Э. Парсонз и соавт., 2003.

мационных мероприятий у больных с различными заболеваниями и состояниями.

• Послеоперационные отделения реанимации: предназначены для наблюдения и лечения больных, перенёсших операцию под наркозом.

• Специализированные отделения реанимации: для больных с определёнными заболеваниями - токсикологическая реанимация, кардиореанимация и др.

Эффективные реанимационные мероприятия, главным образом непрямой массаж сердца и ИВЛ, поддерживают жизнь пациента, у которого нет собственной сердечной деятельности, и это, в первую очередь, предотвращает необратимое повреждение головного мозга. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин реанимационное пособие останавливают и констатируют наступление биологической смерти. Более длительную реанимацию (до 60 мин) проводят в случае возникновения смерти при особых обстоятельствах: переохлаждении, утоплении, электротравме, отравлении наркотиками, при рецидивирующей фибрилляции желудочков, а также у детей.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят общее название - терминальные (лат. terminalis - конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.

1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыхания и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковременное прекращение дыхания), длящейся от 5-10 с до 3-4 мин.

2. Агональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания, предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга. Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда даже возможно непродолжительное восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение

дыхания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое агональное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

3. Клиническая смерть. Под клинической смертью понимают прекращение кровообращения и дыхания не только в результате полной механической остановки сердечной деятельности, но и при фатальных нарушениях ритма, которые не обеспечивают минимально необходимого кровообращения. Состояние клинической смерти является обратимым этапом умирания. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в условиях полного прекращения кровообращения и дыхания. В среднем при нормотермии оно составляет 4-6 минут. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё продолжаются обменные процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

Признаки клинической смерти

1. Отсутствие сознания (потеря сознания обычно развивается в течение примерно 10 с от момента остановки кровообращения).

2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок остаётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утратой реакции на свет начинается в среднем через 40 с от начала внезапной остановки кровообращения, максимальное расширение - через 90-100 с.

4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.

5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях (отсутствие сердечных тонов - менее надежный признак, на тщательный поиск которого не следует тратить время).

6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.

Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жёсткую поверхность (на пол). Необходимо обязательно ослабить пояс больному, в противном случае при проведении наружного массажа сердца при затянутом поясе возможны разрывы капсулы и паренхимы печени, крупных сосудов с массивным смертельным кровотечением, разрывы полых органов (чаще желудка).

Сердечно-легочная реанимация

Выделяют три стадии сердечно-легочной реанимации (СЛР) и интенсивной терапии:

1. Поддержание жизни с помощью классических (базисных) методов СЛР.

2. Поддержание жизни, включающее инструментальные и фармакологические методы СЛР.

3. Поддержание жизни после восстановления спонтанной сердечной деятельности и дыхания.

Последовательность действий при оказании первой доврачебной помощи

Европейским советом по реанимации на основе рекомендаций Международного согласительного комитета разработаны Рекомендации по основам поддержания жизнеобеспечения у взрослых. В них регламентирована следующая последовательность действий при оказании первой доврачебной помощи.

1. Проверка реакции пострадавшего (вопрос «С Вами все в порядке?», мягкое потряхивание за плечи).

2. При отсутствии реакции (ответ словом, движениями) - обеспечение проходимости дыхательных путей.

3. Определение наличия или отсутствия дыхания (оценка дыхательных движений грудной клетки, дыхательных звуков изо рта больного, ощущение дыхания больного щекой оказывающего помощь).

4. При отсутствии дыхания - проведение искусственного дыхания.

5. Оценка состояния кровообращения (наблюдение за видимыми движениями, в т.ч. глотательными и дыхательными; проверка пульса на крупных артериях - сонных и бедренных артериях).

6. При отсутствии признаков жизни и кровообращения - непрямой массаж сердца.

2. Оценить состояние больного.

- ВИЖУ: проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота.

- СЛЫШУ: ухом постараться выслушать дыхание пациента ртом.

* В России также разработан подобный алгоритм для врачей на основе русского алфавита (Н.Ю. Семиголовский и соавт., Санкт-Петербург, 2001) - «УНИВЕРСАЛ»: У - удар кулаком в прекардиальную область, Н - непрямой массаж сердца, И - ИВЛ простейшими способами или интубация трахеи, В - венепункция или катетеризация, Е - элект- рокардиография/кардиоскопия, Р - разряд дефибриллятора, С - стимуляция сердца с помощью пейсмейкера (по показаниям), А - адреналин/лидокаин, Л - лидокаин.

- ОЩУЩАЮ: ощутить дыхание кожными покровами, прощупать пульс на сонной артерии.

В основе реанимационных мероприятий лежит четкое знание последовательности действий. Необходимо помнить, что до начала реанимационных действий следует вызвать реанимационную бригаду (в том числе и для проведения дефибрилляции*).

К реанимационным мероприятиям при оказании первой доврачебной помощи относят следующие.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (А по АВСалгоритму):

• устранение западения языка;

• запрокидывание головы больного назад с максимальным выдвижением нижней челюсти вперёд (шейно-затылочное разгибание и поднятие вверх подбородка или нижней челюсти. Эти маневры позволяют выдвинуть вперед нижнюю челюсть и тем самым отвести язык и надгортанник от задней стенки глотки);

• трахеотомия (трахея + греч. tome - разрез, рассечение) - вскрытие трахеи** с введением в её просвет специальной трубки (хирургическая операция); в рамках реанимационных мероприятий её выполняют при попадании в гортань инородного тела, а также при резком отёке гортани - отёке Квинке (чаще имеющем аллергическую природу).

Чтобы запрокинуть голову больного, ладонь одной руки нужно подложить под его шею и охватить её снизу пальцами, другую - положить на лоб больного. Мягким, нерезким движением (без усилий) первой руки кверху, а второй книзу осуществляют запрокидывание головы (рис. 17-1).

2. Проведение искусственного дыхания (В по АВС-алгоритму). Искусственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. Больного укладывают горизонтально на спину, при этом шею, грудную клетку, живот пациента освобождают от одежды. При использовании метода «изо рта в нос» оказывающий помощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энергичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или носовым платком (из гигиенических соображений). Вдувание следует производить относительно медленно - 1 вдувание на протяжении 1,5-2 с, так как податливость легких в этой ситуации значительно снижается. Кроме того, такой «медленный» темп вдувания уменьшает риск открытия

Рис. 17-1. Запрокидывание головы реанимируемого больного

Рис. 17-2. Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот»

нижнего сфинктера пищевода, наполнения воздухом желудка, регургитации и аспирации его содержимого. Затем приоткрывают рот и нос пациента, после чего должен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с помощью мешка Амбу (это повышает эффективность искусственного дыхания и позволяет избежать контакта со ртом больного). Следует избегать перераздувания желудка, т.к. это может привести к регургитации и аспирации. Нужно избегать высокого давления при вдохе.

3. Непрямой массаж сердца (С по АВС-алгоритму).

Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на грудину больного с целью восстановления кровообращения.

После того, как реаниматор обеспечил проходимость дыхательных путей и убедился в эффективности дыхания, следует оценить пульс на сонной артерии. При отсутствии пульса необходимо проводить массаж грудной клетки - непрямой массаж сердца.

Раньше считали, что механическое сдавление сердца между грудиной и позвоночником обеспечивает восстановление кровообращения (теория «сердечного насоса»). Согласно принятой в настоящее время концепции «грудного насоса», эффективность наружного массажа сердца обеспечивается создаваемым им повышением внутригрудного давления. Кроме того, в результате создаваемых перепадов давления в грудной полости непрямой массаж сердца стимулирует восстановление деятельности сердца путем длительного, достаточно сильного, ритмичного коммоционного (лат. commotio - сотрясение) воздействия на проводящую систему миокарда.

До проведения массажа сердца можно провести один-два прекардиальных удара кулаком («tump pump» по терминологии ВОЗ) по грудине в области границы средней и нижней ее третей средней силы размахом руки с расстояния 20-30 см от поверхности тела (рис. 17-3). При эффективности прекардиального удара на сонной артерии появляется пульс. При отсутствии положительного результата от двух прекардиальных ударов следует немедленно перейти к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких по общепринятой методике.

Для проведения непрямого массажа сердца нужно разместиться сбоку у одной из сторон больного, предпочтительнее слева, и свои выпрямленные руки наложить на нижнюю половину грудины (выше мечевидного отростка грудины на два поперечника пальца) следующим образом: основание одной кисти* следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть второй руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90° по отношению к основанию первой и, естественно, продольной оси грудины (рис. 17-4). Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки больного. Смещение ладони на ребра или на мечевидный отросток приводит к их повреждению, что может привести к опасным последствиям.

* Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю, образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому краю, образованным мышцами мизинца).

Рис. 17-3. Прекардиальный удар

Рис. 17-4. Проведение непрямого массажа сердца

Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка. Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Темп непрямого массажа сердца - 80-100 сжатий в минуту*. Если его проводят параллельно с искусственным дыханием (т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений грудной клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох: массаж сердца) должно составлять 1:5. Если непрямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то на 2 искусственных вдоха необходимо делать 15 сдавлений грудной клетки - соотношение реанимации 2:15.

Для обеспечения оптимальной перфузии внутренних органов темп непрямого массажа сердца (частота сдавлений) должен составлять 100 сжатий в 1 минуту. Однако при оказании помощи одним спасателем, когда каждые 15 сдавлений чередуют с двумя вду-

* Рекомендации США по неотложной кардиологии (2000) и Европейский совет по реанимационным мероприятиям (UK Resuscitation Council, 2001) рекомендуют 100 сжатий в минуту.

ваниями, за 1 минуту можно произвести лишь 60 компрессий и 8 вдохов.

Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы рёбер и грудины.

Следует также отметить, что проведение вентиляции (искусственного дыхания) повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат к органам грудной клетки (G.A. Ewy et al., 2007). Это еще больше уменьшает коронарный и церебральный кровоток. При первичной остановке сердца артериальная кровь содержит много кислорода. В случае остановки дыхания происходит снижение артериальной сатурации и возникают гипотензия и вторичная остановка сердца. Поэтому в современных рекомендациях по реанимации предлагается различать остановку дыхания (например, при утоплении или передозировке лекарственных средств), где необ-

* Имеются сведения о возможности заражения при искусственном дыхании изо рта в рот кожным туберкулезом, шигеллиозом, менингококковым менингитом, простым герпесом и сальмонеллезом, однако риск заражения ничтожно мал. Более того, сообщений о случаях передачи СПИДа и гепатита вообще нет.

ходимо проведение вентиляции и компрессии грудной клетки, и остановку сердечной деятельности (внезапный сердечный коллапс), при которой оптимальным является только компрессия грудной клетки* (J. Widimsky, 2007).

Следует представлять себе, что результат реанимационных мероприятий зависит от двух факторов. Первый - это возможность выполнить дефибрилляцию, т.к. у большинства взрослых пациентов нетравматического профиля первичной причиной внезапной остановки сердца являются нарушения ритма сердца - желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, которые поддаются устранению электрической дефибрилляцией. Второй фактор - время, т.е. промежуток времени от остановки сердца до дефибрилляции. Выживаемость при фибрилляции желудочков снижается на 7-10% с каждой минутой задержки дефибрилляции. Для достижения успеха жизненно необходимо, чтобы последняя была выполнена как можно раньше. Так, только 15% больных, у которых остановка сердца произошла во внегоспитальных условиях, доживают до выписки из больницы.

При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые изменения в органах и тканях, т.е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно.

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ И ПРАВИЛА ОБРАЩЕНИЯ

С ТРУПОМ

Биологическая смерть - конечный этап, завершающий жизнь, - необратимое прекращение всех процессов жизненного метаболизма в клетках и тканях, распад белковых субстанций и структур.

Биологическая смерть наступает сразу после клинической смерти. Биологическую смерть устанавливает врач на основании совокупности следующих признаков.

1. Отсутствие спонтанных движений.

2. Прекращение дыхания и сердцебиения.

* В исследовании SOS-KANTO (Survivors of out-of hospital cardiac arrest in the Kanto region of Japan, 2007) не были выявлены доказательства какой-либо пользы от проведения вентиляции «рот-в-рот» при условии ее проведения свидетелями остановки сердечной деятельности.

3. Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.

4. Снижение температуры тела (до уровня температуры окружающей среды).

5. Появление трупных пятен.

6. Появление мышечного окоченения.

Первые три признака фактически выступают признаками клинической смерти. Последующие три выступают собственно признаками биологической смерти, которые, однако, появляются сравнительно поздно. При этом температура трупа может сохраняться достаточно высокой (при высокой температуре окружающей среды); в ряде случаев трупное окоченение может не наступать. Поэтому в реальной практике при оказании реанимационных мероприятий наступление биологической смерти констатируют на основании консенсуса (т.е. соглашения), установленного в настоящее время реаниматологами.

Трупные пятна на коже трупа (сине-фиолетового цвета) образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.

Мышечное окоченение (или трупное окоченение) - процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов, развивающийся через 2-6 ч после смерти, начиная с жевательных мышц. Окоченение сохраняется в течение 3-9 сут. Окоченение сердечной мышцы происходит через 30 мин после смерти.