ГЛАВА 13 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кардиологией (греч. kardia - сердце, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней ССС (болезней органов кровообращения) и разрабатывающий методы их диагностики, профилактики и лечения.

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

• Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

• Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС.

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ОСНОВНЫЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - толчкообразные (чаще всего периодические) колебания («удары») стенок артерий,

обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

О важности исследования пульса писал шотландский врач сэр Джеймс МакКензи («Изучение пульса») еще в 1902 году: «С приобретением надлежащей практики тренированные пальцы могут стать самым чувствительным инструментом исследования пульса... На основе этого исследования мы получаем информацию троякого рода: во-первых, относительно частоты и ритма работы сердца; во-вторых, относительно событий, происходящих во время сокращения и расслабления сердца; и, в-третьих, относительно характера давления крови, текущей по артериям... Тренированные пальцы способны распознавать великое разнообразие форм волн крови. Хотя пульсовая волна занимает очень короткий промежуток времени, чувствительные пальцы способны и за это небольшое время распознать особенности ее характера».

Частота сердечных сокращений (ЧСС) является одним из наиболее часто оцениваемых физиологических параметров, так называемым «жизненным» показателем. Обычное определение пульса дает важную информацию - изменение ЧСС может отмечаться при инфекционных заболеваниях, стрессе, шоке, кровотечении, нарушении функции щитовидной железы и др. Стойкое увеличение частоты сердечных сокращений может свидетельствовать о наличии сердечно-сосудистой патологии.

В настоящее время доказано, что повышение ЧСС является предиктором (фактором риска) общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции здоровых лиц независимо от факторов риска развития ИБС.

Хорошо известна взаимосвязь между ЧСС и продолжительностью жизни у животных. Так, например, мыши, у которых ЧСС в норме составляет в среднем около 600 ударов в минуту, живут всего несколько месяцев; кошки, у которых ЧСС в норме составляет в среднем около 150 ударов в минуту, живут 18-20 лет; а слоновая черепаха с ЧСС в среднем 6 ударов в минуту живет около 175 лет. Считается, что общее число сердечных сокращений в период жизни живой особи генетически детерминировано и составляет около 3 миллиардов ударов, несмотря на различие в продолжительности жизни разных животных. Эти закономерности в целом справедливы и для человека, однако на его продолжительность жизни оказывают существенное влияние и другие факторы.

Многолетние исследования показали, что увеличение ЧСС является маркером повышенного риска смертности. Так, на основании результатов многолетнего (проспективного) Фремингемского исследования (начатого в 1948 г.) доказано, что с повышением ЧСС происходит увеличение показателя общей смертности и частоты внезапной смерти. Условной «отрезной» точкой такого неблагополучия определена ЧСС в 84 удара в минуту.

Повышенная ЧСС является также неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов с ИБС (в т.ч. у перенесших инфаркт миокарда), сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией. ЧСС как фактор риска включена в Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) наряду с традиционными факторами риска, такими, например, как уровень АД и наличие сахарного диабета.

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях:

1) лучевой;

2) сонной;

3) бедренной;

4) плечевой и т.д.

Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1). Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (так называемый периферический пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья больного (в области лучезапястных суставов) таким образом, чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились на передней (внутренней) поверхности предплечий пациента в проекции лучевой артерии. При этом руки больного должны быть расположены на уровне его сердца (см. рис. 13-1).

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полученный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в течение 1 мин.

5. Занести данные исследования пульса в температурный лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей* пульс определяют на бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2).

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии (a. carotis externa).

1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

* Резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio - стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которого выступает атеросклероз аорты и её ветвей.

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

2. Частота пульса - её определяют путём подсчёта числа пульсовых волн в минуту. В норме частота пульса колеблется от 60 до 90 в минуту и может изменяться в широких пределах в зависимости от пола, возраста, температуры воздуха и тела, уровня физической нагрузки. Наиболее частый пульс отмечают у новорождённых. В возрасте 25-60 лет пульс остаётся относительно стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин; у спортсменов и людей тренированных, а также у пожилых пульс реже. Учащение пульса происходит в вертикальном положении, при физических нагрузках, повышении температуры тела, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т.д. Пульс с частотой менее 60 в минуту называют редким, более 90 в минуту - частым; в отношении частоты сердечных сокращений (ЧСС) при этом используют термины брадикардия и тахикардия соответственно.

3. Наполнение пульса - оно определяется объёмом крови, находящимся в артерии, и зависит от систолического объёма сердца. При хорошем наполнении пульсовая волна высокая, хорошо различима (пульс полный, pulsus plenus), при плохом - малая, плохо пальпирует-

ся (пульс пустой, pulsus vacuus). Едва ощутимый, слабый пульс называют нитевидным (pulsus filiformis); при его обнаружении медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

4. Напряжение пульса - оно определяется той силой, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении лучевой артерии, то такой пульс характеризуют как пульс удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении пульс оценивают как напряжённый, при лёгком - ненапряжённый (мягкий). По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД внутри артерии: при высоком давлении пульс напряжённый, или твёрдый (pulsus durum), при низком - мягкий ( pulsus mollis).

5. Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колебания артериальной стенки. Их определяют на основании суммарной оценки напряжения и наполнения пульса. Различают большой пульс ( pulsus magnus) и малый пульс (pulsus parvus). При увеличении ударного объёма сердца и снижении тонуса сосудистой стенки пульс становится высоким и большим, а при падении сердечного выброса, шоке, коллапсе - низким и малым.

6. Форма (скорость) пульса - она определяется скоростью изменения объёма артерии, зависящей от объёмной скорости сердечного выброса. Быстрое растяжение и спадение артерии характерно для скорого пульса (pulsus celer). Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, значительном нервном перевозбуждении. При медленном расширении и спадении артерии наблюдают медленный пульс (pulsus tardus), отмечающийся при аортальном стенозе.

Пульс на правой и левой руках может быть неодинаковым (разного наполнения и напряжения) при аномалиях развития, сужении, сдавлении извне соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий. В таких случаях исследование пульса проводят раздельно на обеих руках, а для характеристики работы собственно сердца - на той руке, где он лучше пальпируется.

В типичных случаях у здорового человека обнаруживают ритмичный пульс с частотой 60-90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (симметричный) с обеих сторон.

К сожалению, подсчет пульса (определение ЧСС) в клинической практике не всегда педантично проводится. Однако следует знать, что хотя пульс с позиции методики его определения является легко

исследуемым показателем, с другой стороны, ЧСС, которая при этом в первую очередь выявляется, рассматривается в настоящее время (как у здоровых, так и больных) как фактор риска будущих сердечно-сосудистых катастроф и маркер продолжительности жизни.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

МЕТОДИКА ЕГО ИЗМЕРЕНИЯ

Артериальным называют давление, образующееся в артериальной системе во время работы сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое АД.

- Систолическое АД, или максимальное, возникает в артериях вслед за систолой левого желудочка и соответствует максимальному подъему пульсовой волны.

- Диастолическое АД поддерживается в артериях в диастолу благодаря их тонусу и соответствует спадению пульсовой волны.

- Разницу между величинами систолического и диастолического АД называют пульсовым давлением.

Артериальное давление - это один из важнейших показателей функционирования организма, поэтому каждому человеку необходимо знать его величину. Повышение АД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30%. У людей с повышенным АД в 7 раз чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), в 4 раза чаще - ишемическая болезнь сердца, в 2 раза чаще - поражение сосудов ног.

АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК, ЧСС. Измерение АД - важный метод контроля за состоянием гемодинамики как у здоровых, так и у больных людей.

В обычной врачебной практике стандартным* методом измерения артериального давления является непрямой метод измерения АД с помощью пневматической манжетки специального прибора - сфиг-

* «Золотым» стандартом измерения АД является прямое измерение АД через жесткий катетер, введенный внутриартериально.

моманометра (греч. sphygmos - пульс + манометр: греч. manos - жидкий, скудный, разреженная ткань, metron - измерение - инструмент для определения давления газов или жидкостей, в частности, для измерения артериального давления). При этом артериальное давление может быть определено как аускультативно - метод Короткова (в реальной клинической практике), так и пальпаторно - метод Рива-Роччи (в настоящее время в особых ситуациях).

В зависимости от устройства регистрирующей части сфигмоманометра различают ртутные* сфигмоманометры (наиболее точные), анероидные (пружинные) сфигмоманометры (нередко занижающие АД) и электронные (аускультативные и осциллометрические полуавтоматические и автоматические) сфигмоманометры (рис. 13-3).

Сфигмоманометр состоит из полой манжеты, внутри которой находится надувная резиновая камера, резинового баллона («груши») с клапаном и винтовым запором и манометра (ртутного, механического или

Рис. 13-3. Сфигмоманометр с пружинным монометром (а), сфигмоманометр с ртутным монометром (б)

* Помимо обычного ртутного сфигмоманометра существует также ртутный сфигмоманометр с так называемым «плавающим нулем» (позволяющим нивелировать влияние атмосферного давления на результаты измерения), в котором исходный (нулевой) уровень ртути адаптирован (скорректирован) к уровню мирового океана. Такие сфигмоманометры используются в основном при проведении популяционных исследований.

электронного), соединенных резиновыми трубками. Артериальное давление измеряется величиной поднятия уровня ртути или силой сопротивления пружины, которая передается стрелке, движущейся по циферблату с нанесенными миллиметровыми делениями, в мм рт. ст.

Впервые прямое измерение АД кровавым способом (путем введения канюли в артерию) было произведено в начале XVIII в. английским священником (клириком) и естествоиспытателем Стефаном Хейлсом (1731 г.). АД было измерено у животных и у человека ("man" в протоколе Хейлса), очевидно, это был узник, приговоренный к смерти ("Haemostatics", Statical Essays, 1731). Ртутный сфигмоманометр создал итальянский педиатр и патолог Сципионе Рива-Роччи в 1896 году*. Он предложил прибор для измерения АД, в котором впервые был использован прием кольцевого сжатия плечевой артерии при помощи раздуваемой воздухом резиновой манжеты. За более чем 100 лет со времени его создания прибор практически не претерпел никаких принципиальных изменений. Этот прибор получил распространение во всем мире и носит имя РиваРоччи. Сфигмоманометр позволяет неинвазивно (то есть бескровно) измерять АД. С помощью сфигмоманометра Рива-Роччи мог измерять только систолическое АД (освобождая пульсовую волну после пережатия артерии). При этом регистрировалось среднее из двух значений АД: получаемых в момент исчезновения пульсовой волны и затем ее повторного появления. Следует отметить, что Рива-Роччи уже в то время (!) первым описал эффект так называемого «белого халата» при измерении АД.

Существенно усовершенствовал методику непрямого измерения АД русский хирург Николай Сергеевич Коротков, предложив в 1905 г. новый - аускультативный метод измерения АД, что позволило четко определять как систолическое, так и диастолическое АД. Поначалу статья Н.С. Короткова об этом методе, написанная на русском языке, не вызвала особого отклика в Европе, но после того, как она достигла Германии, а затем Англии, аускультативный метод Короткова получил всемирное признание и заменил пульсовой метод Рива-Роччи.

* Ртутный манометр для измерения кровяного давления у животных впервые применил французский врач и физик Жан Луи Мари Пуазёйль в 1828 г.

Непрямой метод измерения артериального давления по Короткову основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и регистрации величины давления в момент появления и исчезновения (при выслушивании артерии) тонов Короткова, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты.

Между систолическим АД, определенным пальпаторно и определенным аускультативно, разница небольшая: пальпаторный результат примерно на 7 мм рт. ст. ниже аускультативного. Пальпаторное определение систолического АД может быть предпочтительнее аускультативного у пациентов с очень большой (более 20 см) окружностью плеча (при ожирении и сильно развитой мускулатуре) или при конической форме плеча (когда трудно добиться нормального положения манжеты). Пальпаторно определенное АД точнее отражает его истинное значение.

Следует отметить, что при отработанном навыке можно пальпаторно определять и диастолическое артериальное давление. Для этого надо проводить исследование пульсации (пальпацию) плечевой (!) артерии (непосредственно ниже дистального края манжеты сфигмоманометра). После определения систолического АД при дальнейшем снижении давления воздуха в манжете пульс плечевой артерии становится значительно более отчетливым и напряженным, после чего в определенный момент внезапно восстанавливается нормальная скорость нарастания пульса. Эта точка перехода хорошо коррелирует с диастолическим АД, регистрируемым в момент затухания тонов Короткова (так называемая IV, но не V фаза тонов Короткова). В то же время выявлять этот феномен при пальпации лучевой артерии практически невозможно.

Таким образом, пальпаторно определяемое систолическое АД немного ниже, а диастолическое АД немного выше АД, определяемого аускультативно.

Величины АД медсестра заносит в температурный лист в виде столбиков красного цвета соответственно шкале АД (в мм рт. ст.).

ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД

(НЕПРЯМОЕ АУСКУЛЬТАТИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АД)

1. Перед измерением АД у пациента должен быть не менее чем 5-минутный отдых.

Обычно АД измеряют на правой руке.

Манжета должна быть расположена на уровне сердца независимо от положения больного.

Если манжета велика, то надо использовать манжету меньшего размера.

В современных манжетах SlimFit (на их внутренней стороне) имеется специальная разметка, которая позволяет легко определить размер манжеты, необходимый конкретному пользователю.

8. Если в манжете оказался остаток воздуха, его тщательно удаляют.

9. Середину резинового баллона надувной камеры манжеты следует расположить точно над пропальпированной плечевой артерией (на середине плеча, см. пункт 5).

Эта процедура необходима:

1) для определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, так как произвольное нагнетание воздуха в манжету «с запасом» до высоких цифр может вызвать болевые ощущения в руке больного, а также спазм сосудов, и тем самым можно завысить АД; кроме того, при перераздувании манжеты последующее снижение давления воздуха в ней до уровня искомого систолического АД просто занимает больше времени;

2) во избежание возможной ошибки, связанной с иногда возникающим аускультативным провалом (в этом случае нераспознаваемым), так называемой зоной молчания, - беззвучным интервалом между систолическим и диастолическим АД (чаще всего возникающим у больных АГ при наличии высокого систолического АД). При этом если немотивированно «останавливаться» на каком-либо (произвольном) уровне АД при нагнетании воздуха в манжету, можно случайно «остановиться» именно на аускультативном провале.

Предотвратить появление аускультативного провала можно тем, что больной несколько раз (около 10) сжимает и разжимает кулак перед надуванием манжеты (при этом манжета уже надета на плечо больного, но не надута). Это увеличивает кровоток и расширяет сосуды предплечья и соответственно увеличивает градиент давления между проксимальным и дистальным участками впоследствии пережатой артерии.

15. Пальпаторно определить точку максимальной пульсации плечевой артерии, располагающуюся обычно сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча.

Фонендоскоп следует плотно прижать к этому месту, однако сильно надавливать не следует, чтобы не вызвать дополнительного сжатия артерии. Следует иметь в виду, что тоны Короткова - это преимущественно низкочастотные звуки, а мембрана фонендоскопа предназначена для аускультации высокочастотных звуков. Поэтому рекомендуется при возможности использовать стетофонендоскоп в положении «стето».

В начале сдувания манжеты предпочтительным является именно медленное снижение давления в ней. Это обусловлено тем, что при первоначальной компрессии возникает спазм артерий. Кроме того, пациент может тревожиться и опасаться неприятных ощущений, возникающих при надувании манжеты. Это может приводить к сиюминутному транзиторному повышению АД. При медленной же декомпрессии вазоспазм и тревога уже исчезают к тому времени, когда начинает восстанавливаться кровоток под манжетой.

Точность определения АД прямо зависит от скорости декомпрессии - чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения АД.

19. После того как тоны Короткова перестают выслушиваться, необходимо продолжать аускультацию и медленно снижать давление в манжете, по крайней мере, еще на 40 мм рт. ст. при диастолическом АД выше 90 мм рт. ст., в других случаях - на 10-20 мм рт. ст., чтобы убедиться, что больше никаких звуков не слышно. Это позволяет избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

После этого манжету надо быстро и полностью сдуть (распустить «сгон» резиновых трубок при пользовании ртутным сфигмоманометром).

20. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 секунд.

21. Показатели АД округляют до ближайшего (в большую сторону) четного (кратного 2) значения, то есть с точностью до 2 мм рт. ст., хотя более оправдано с научной точки зрения округление до ближайшего значения, кратного 5 (то есть до числа, заканчивающегося на 0 или 5). Округление до ближайшего числа, кратного 5, позволяет ускорить обследование, так как из-за возникающих время от времени небольших спонтанных колебаний АД его измерение с точностью до ближайшего четного числа весьма затруднительно и требует много времени. Например, рациональна запись «120, 125, 130 и т.д.» мм рт. ст.

По классической методике ВОЗ АД измеряют трижды с интервалами не менее 5 минут и в историю болезни заносят самое низкое АД (согласно данным вице-президента РАМН, академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Наиболее низкое АД регистрируется утром натощак, в период пребывания человека в постели, сразу после сна*. Такое АД называется основным, или базальным. Размах АД в течение суток может достигать 30/20 мм рт. ст. Следует помнить, что АД очень изменчиво и нередко снижается по ходу наблюдения. В связи с этим следует наблюдать за пациентом в течение некоторого времени, прежде чем поставить диагноз гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

ИЗМЕРЕНИЕ АД В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ

Измерение АД в положении стоя осуществляют, используя специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей повер-

* В то же время по статистике наибольшее количество мозговых инсультов и инфарктов миокарда, многие из которых заканчиваются летально, отмечается с 6 до 10 часов утра, когда происходит эволюционно выработанное быстрое наращивание АД.

хностью для руки и сфигмоманометра. Середина манжеты должна находиться на уровне сердца. В положении стоя АД обычно на 5-10 мм рт. ст. выше, чем в положении лежа.

Измерением АД в положении стоя выявляется тенденция к ортостатической гипотензии, когда сохраняется снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более после 1-3 минут перевода пациента из положения лежа в положение стоя.

Измерение АД пациентам в положении стоя следует в первую очередь проводить больным старше 65 лет, больным сахарным диабетом и получающим гипотензивную терапию, а также при первом визите пациента к врачу.

ИЗМЕРЕНИЕ АД НА НОГАХ

В ряде случаев большое значение имеет измерение АД в артериях нижних конечностей, особенно при впервые выявленной артериальной гипертензии у молодых лиц (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми).

Для измерения АД на ногах используют более широкую и более длинную, чем для измерения АД на руках, манжету (18 см χ 42 см). Противопоказанием для измерения АД на нижних конечностях является острый тромбофлебит вен нижних конечностей.

Последовательность действий:

1. Больной ложится на живот.

АД можно измерять и в положении больного на спине. Для этого надо согнуть ногу больного таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке.

2. Манжета накладывается на середину бедра. Середина манжеты и в этом случае должна быть на уровне сердца.

3. Фонендоскоп прикладывается к подколенной ямке.

4. АД определяется по Короткову.

При компрессии бедра дискомфортные ощущения (боли), возникающие примерно у одной трети пациентов, могут быть достаточно интенсивными и даже вызывать транзиторное повышение артериального давления. В связи с этим для измерения АД на ногах используют, как альтернативу, артерии голени.

Преимуществами метода измерения АД на голени являются возможность использования обычной (плечевой) манжеты и удобство (безболезненность) для больного. Недостатком этого метода является то, что примерно у 10% больных над задней большеберцовой артерией и артерией тыла стопы тоны Короткова могут не выслушиваться. В этом случае для измерения АД можно использовать ультразвуковой метод - допплерографию.

Для измерения АД на голени обычную плечевую манжету накладывают непосредственно выше лодыжек. Выслушивают заднюю большеберцовую артерию позади медиальной лодыжки. Если она не выслушивается, то выслушивают артерию тыла стопы. Для аускультации используют маленькую (педиатрическую) воронку фонендоскопа.

Важно представлять себе, что при прямом внутриартериальном (с помощью катетера) измерении АД на бедренных артериях значения систолического и диастолического АД на ногах и руках будут одинаковыми.

При использовании же непрямого метода измерения АД (по Короткову) в норме систолическое АД на нижних конечностях несколько выше, чем на верхних конечностях - на 10-15 мм рт. ст. Иногда выявляют и равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается*. Это характерно для людей всех возрастов независимо от наличия или отсутствия у них АГ. Объяснение этому феномену следующее: в периферических артериях происходит суммация первичных антеградных пульсовых волн с берущими свое начало в периферических артериях вторичными ретроградными волнами, генерируемыми эластическим отражением волны периферическими артериями нижней половины тела. Это слияние волн приводит к увеличению амплитуды и к нарастанию скорости подъема волны в периферических артериях по сравнению с центральными. Возникающие в результате такой суммации волны получили название стоячих. Из-за особенности откатывающей волны это наложение двух волн происходит только в нижних конечностях. Этот феномен слияния подобен тому, что происходит с морскими волнами: волны становятся выше по мере приближения их к берегу («эффект цунами»).

* Однако B. Bates и соавт. (2003) указывают, что «при использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД должно быть одинаковым на ноге и на руке (использование обычной манжеты для измерения АД на ноге приводит к завышенным результатам)».

Более высокая, чем в норме, разница (как указывалось выше, в норме разница составляет не более 10-15 мм рт. ст.) между АД на руках и ногах (то есть разница в 20 мм рт. ст. и выше - на 60-100 мм рт. ст.) называется симптомом Хилла*. Симптом Хилла, то есть увеличение имеющегося и в норме различия систолического АД на руках и ногах, возникает при гиперкинетических состояниях (при высоком ударном объеме крови), при которых величина стоячих волн может значительно увеличиваться (например, при выраженной аортальной недостаточности, гипертиреозе и т.д.).

Более низкое систолическое давление в нижних конечностях по сравнению с верхними у молодых больных бывает при коарктации аорты, у пожилых - при атеросклеротической обструкции (или расслоении) аорты. При этом систолическое АД на ногах по крайней мере уже на 6 мм рт. ст. ниже, чем на руках. В современных Европейских клинических рекомендациях по артериальной гипертензии (2007) уделяется большое значение т.н. периферической артериальной болезни (ПАД), которая существенно ухудшает прогноз жизни больного. Ее выявление возможно при измерении АД на лодыжке. Показано, что отношение лодыжечного и систолического АД не должно быть ниже 0,9. Меньшие значения свидетельствуют о стенозе периферических артерий.

Преимущества и недостатки аускультативного метода измерения АД по Короткову

Аускультативный метод измерения АД по Короткову - основной, официально утвержденный ВОЗ метод измерения АД в медицинской практике.

Однако он имеет как преимущества, так и недостатки.

Преимущества аускультативного метода измерения АД

1. Этот метод признан официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при верификации автоматических измерителей АД.

2. Отмечается высокая устойчивость к движениям руки.

Недостатки аускультативного метода измерения АД

1. Результаты измерения зависят от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение: хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух».

* Сэр Леонард Хилл (1866-1952) - английский физиолог, в 1923 г. стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии.

2. Аускультативный метод измерения АД чувствителен к шумам в помещении, точности расположения мембраны фонендоскопа относительно артерии.

3. Аускультативный метод измерения АД технически сложен (имеется вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения.

ОСЦИЛЛОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

ИЗМЕРЕНИЯ АД

В настоящее время большое распространение получает осциллометрический метод измерения АД.

Осциллометрический метод был предложен французским физиологом Е. Мареем еще в 1876 г., но долгое время не получал широкого распространения из-за технической сложности выполнения.

Осциллометрический метод измерения АД лежит в основе большинства электронных приборов, осуществляющих измерение АД в автоматическом и полуавтоматическом режимах. Эти приборы используются для проведения суточного мониторирования АД (СМАД*) и при измерении АД на дому для самоконтроля АД.

Осциллометрический метод измерения АД основан не на электронном анализе тонов Короткова, возникающих при декомпрессии, а на математическом анализе пульсаций давления в манжете, возникающих при этой декомпрессии. Современные цифровые технологии используют аналого-цифровые преобразователи для превращения неэлектрического измеряемого параметра (например, АД) в электрический сигнал (амплитуда и пр.) и микрокомпьютеры для анализа полученной информации. Таким образом, в осциллометрическом измерителе АД (помимо манжеты и датчика давления и пульса) используются: аналого-цифровой преобразователь, микропроцессор с программой определения давления (а также пульса) и дисплей.

Поднятие давления в манжете до нужного исходного («стартового») уровня при этом достигается прибором (как в полуавтома-

* В последние годы показано, что оценка АД по данным СМАД имеет существенные преимущества перед оценкой АД по Короткову в отношении поражения органовмишеней при АГ.

тическом, так и в автоматическом режимах) самостоятельно за счет использования технологии так называемого «искусственного интеллекта». Снижение давления в манжете осуществляется ступенчато. Скорость и величина стравливания воздуха определяется алгоритмом прибора. На каждой ступени анализируется амплитуда пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный манжетой участок артерии.

Систолическому АД соответствует наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации, диастолическому АД - резкое ослабление пульсаций.

Преимущества и недостатки осциллометрического метода измерения АД*

Преимущества:

1) не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение АД (качество зрения и слуха, координация системы «руки-зрение-слух»);

2) устойчив к шумовым нагрузкам;

3) позволяет производить определение АД при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова;

4) значения АД не зависят от разворота манжеты и ее перемещения вдоль плеча;

5) позволяет производить измерения без потери точности через тонкую ткань одежды;

6) не требуется специального обучения. Недостатки:

при измерении АД рука должна быть неподвижна.

Данные АД, полученные осциллометрическим и аускультативным методами, могут несколько отличаться. Осциллографическое определение АД имеет несомненное преимущество перед определением АД с помощью аускультативного метода при наличии у обследуемых «аускультативного провала» или феномена бесконечного тона. В обычных же ситуациях показано, что в пределах величин нор-

* Точность осциллометрических приборов, измеряющих АД, выпускаемых различными производителями, неодинакова. Приборы A&D (англ. A - analog, аналоговый; D - digital, цифровой) - это приборы единственной в мире компании, производящей профессиональные и бытовые измерители АД, имеющие наиболее высокий класс точности по международной классификации.

мального АД систолическое АД, измеренное осциллометрически, может быть на 6-8 мм рт. ст. выше измеренного аускультативно. И, напротив, измеренное осциллометрически, диастолическое АД оказывается на 3-5 мм рт. ст. ниже измеренного аускультативно. При артериальной гипертензии же, при которой происходит функциональное и анатомическое ремоделирование артерий, которое можно образно охарактеризовать выражением «артерия напрягается как струна», результаты измерения АД, полученные обоими методами, практически совпадают*.

Осциллографический метод позволяет, кроме показателей АД, оценивать еще и состояние сосудистой стенки, тонус сосуда, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала высчитываются также величины ударного (УО) и минутного (МО) объемов сердца и их индексов, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и соответствие их друг другу. В настоящее время в клинической практике используется первый отечественный аппарат такого типа - АПКО-8-РИЦ.

ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ АД.

СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ

УРОВНЕЙ АД

Заболевания сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь (ГБ), или артериальная гипертензия (АГ)**, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) являются в настоящее время наиболее распространенными и опасными заболеваниями человека. Так, АГ, по самым общим подсчетам, имеется у каждого второго взрослого человека (Ю.Н. Беленков, 2002); нарушения жирового (липидного) обмена, лежащие в основе ИБС, обна-

* Эксперты Министерства Здравоохранения РФ рекомендуют приборы A&D как пациентам для самостоятельного измерения АД, так и врачам для проведения динамических наблюдений за уровнем артериального давления в клиниках.

** В силу того, что гипертоническая болезнь - гетерогенное заболевание с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами, существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» (ГБ) часто используется понятие «артериальная гипертензия» (АГ). Эти термины фактически являются синонимами (по И.Е. Чазовой,

2004).

руживаются у 60% жителей России работоспособного возраста. При этом распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России ежегодно возрастает на 4,7% с ежегодным приростом примерно в 1 миллион больных. Смертность в России в 2,5 раза превышает смертность в развитых странах мира, и ее называют «сверхсмертностью», так как из 148 миллионов жителей России ежегодно умирает свыше 1 миллиона человек (900 человек на 100 000 населения), и по данным официальной статистики через 60 лет население России может сократиться вдвое. Почти 56% от этой общей смертности составляет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, причем в настоящее время резко возросла смертность от АГ в молодом возрасте. По смертности от мозгового инсульта, этого основного осложнения АГ, Россия вообще занимает первое место в мире. Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания составляют угрозу национальной безопасности России.

Основная причина такой распространенности и такой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний состоит в том, что, несмотря на интенсивные исследования ученых и врачей всего мира, этиология этих заболеваний остается неизвестной. АГ (ГБ) за рубежом даже имеет другое (третье) синонимическое (и наиболее распространенное) название, в котором подчеркивается именно неизвестность ее этиологии, - эссенциальная гипертензия (англ. essential - составляющий сущность). Еще Гиппократ в V веке до нашей эры говорил: «Sublata cousatollitur morbus» - устраняя причину, устраняешь болезнь. Как видно, это положение справедливо и в наши дни. Однако, несмотря на неизвестность причин, раскрыты многие факторы риска, а также некоторые патогенетические пути развития этих заболеваний, с частью из которых можно и нужно активно бороться. В то же время выявление этих заболеваний на начальных стадиях развития очень затруднено, так как больные не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу. В связи с этим эссенциальную гипертензию называют «silent disease», то есть «тихой», «безмолвной» болезнью, а в США - даже «молчаливым и таинственным убийцей». «Молчаливым» - так как нет жалоб, и поэтому больные не обращаются к врачу; «таинственным» - так как этиология неизвестна; «убийцей» - так как часто неожиданно возникают нередко смертельные (фатальные) осложнения - мозговой инсульт и инфаркт миокарда.

Все это ставит перед медициной (и перед обществом в целом!) важную задачу поиска более совершенных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов кровообращения. Очень важным является проведение диспансеризации населения, проведение скрининговых, то есть «просеивающих», обследований на предмет выявления АГ у различных групп населения - в так называемых «организованных» и «неорганизованных» популяциях.

Граница между нормальным и повышенным АД, то есть артериальной гипертензией, связана с представлением о частоте возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (мозгового инсульта и инфаркта миокарда) в зависимости от уровня АД. Существует непрерывная линейная (прямая) связь между уровнем АД и сердечнососудистым риском, т.е. риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности. И, фактически, нет истинных пороговых показателей АД, ниже которых риск сердечнососудистых заболеваний являлся бы минимальным. В этой связи эксперты Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (2003) в настоящее время даже оговаривают, что «целесообразно было бы использовать классификацию уровня АД без использования термина «гипертензия».

Тем не менее, проведенными в последние годы крупномасштабными (на сотнях тысяч больных АГ) исследованиями показано, что наименьший риск развития смертельной ИБС имеют мужчины с величиной АД меньше 115/75 мм рт. ст. Далее этот риск удваивается на каждое повышение АД на 20/10 мм рт. ст.

Однако за значимую, фактическую артериальную гипертензию в настоящее время все-таки продолжают принимать такой уровень АД, выше которого риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности значительно (!) возрастает. Таким уровнем (порогом артериальной гипертензии) продолжает считаться уровень АД в 140/90 мм рт. ст. (при обычном «офисном» измерении АД в кабинете врача). Он, фактически являясь результатом консенсуса, т.е. согласия ученых, и в настоящее время остается в известной мере условным.

В связи с тем, что в настоящее время используются разные методы регистрации АД, пороговые значения АД для диагностики АГ различны:

1. Указанная выше величина АД 140/90 мм рт. ст. является пороговым значением для диагностики АГ при измерении АД в кабинете

врача (или у медсестры). Такое измерение называется «офисным» измерением АД, а само АД - «офисным» (а также «случайным») артериальным давлением.

2. При измерении АД на дому (для самоконтроля АД в домашних условиях), особенно при усреднении показателей АД, полученных в течение нескольких дней, пороговым значением АД для диагностики АГ является величина АД 135/85 мм рт. ст. (то есть на 5 мм рт. ст. ниже «офисного»).

3. При амбулаторном приборном автоматическом 24-х часовом измерении АД (суточном мониторировании АД - СМАД*) с интервалами 15 минут днем и 30 минут ночью пороговое значение АД для диагностики АГ составляет величину уже 125/80 мм рт. ст. (125/80 мм рт. ст. - это среднесуточный показатель АД).

Приводим результирующую таблицу границ «нормального» АД согласно Европейским клиническим рекомендациям по артериальной гипертонии (Guidelines for the management of arterial hypertension,

2007).

Таблица 13-1. Границы «нормального» артериального давления

Следует понимать, что у любого человека, даже абсолютно здорового, АД не бывает постоянно только «нормальным», оно не стабильно. АД может повышаться, когда человек бежит, выполняет какую-

* Сравнение результатов, полученных при СМАД, домашнем определении уровня АД и измерении АД в кабинете врача, позволило помимо упомянутой выше гипертонии «белого халата» выделить особую АГ - т.н. «маскированную» гипертонию, или «обратную гипертонию белого халата», под которой подразумевается наличие нормального АД в кабинете врача и повышенного - при измерении АД дома и/или при СМАД. При этом важность ее выделения обусловлена тем, что такая АГ ассоциируется с серьезным поражением органов-мишеней. В то же время «маскированная» АГ, или «обратная гипертония белого халата», имеет более худший прогноз, чем АГ «белого халата».

нибудь физическую работу, эмоционально реагирует на различные жизненные ситуации и т.д. Чтобы создать наиболее благоприятные для данной ситуации условия, организм сам регулирует уровень артериального давления. Но, как только прекращается действие того или иного фактора, который является причиной ситуационного повышения АД, оно приходит в норму в течение 5-10 минут. Если же АД снижается в течение более продолжительного времени или не снижается вообще, это и есть проявление гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

Эксперты ВОЗ под термином «артериальная гипертензия» описывают стойкое повышение кровяного (артериального) давления. Основу этого определения составляют два решающих фактора: повышение и стойкость.

Стойкость повышения АД может быть установлена только на основе неоднократных измерений АД в течение длительного периода наблюдения. Обнаружение повышенного АД в результате однократного, случайного измерения АД недостаточно для постановки диагноза АГ. АД следует измерить минимум 3 раза в каждом из, по меньшей мере, 2-х различных обследований с разницей не менее 1 недели, прежде чем утверждать, что у исследуемого есть АГ.

Отечественные ученые приводят различные дефиниции (определения) АГ, подчеркивающие разные составляющие этого сложного по своей природе заболевания. Так, В.А. Алмазов утверждает, что «гипертоническая болезнь [артериальная гипертония] - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами». По мнению Л.И. Ольбинской, «артериальные гипертензии - это патологические состояния, при которых повышение АД обусловлено не естественными потребностями организма на те или иные физиологические ситуации, а является следствием разбалансировки системы регуляции АД».

Согласно же Ю.В. Постнову, автору мембранной теории происхождения артериальной гипертензии, АГ - это, напротив, не результат нарушения регуляции АД, а та мера компенсации, которую «платит» организм за саму возможность своего существования (посредством развивающегося так называемого клеточного ресетинга и изменений в системе кровообращения) в условиях наличия у больных АГ генетически детерминированных нарушений в структуре и функции

клеточных мембран, результирующихся перегрузкой клеток ионами кальция.

АГ делится на первичную гипертонию, или гипертоническую болезнь (когда причина не ясна), и вторичную гипертонию, или симптоматические гипертонии (когда причина АГ заключается в заболевании конкретного органа).

По Н.А. Мухину и В.С. Моисееву (2002), «артериальная гипертензия - повышение АД, диастолического выше 90 мм рт. ст. и систолического выше 140 мм рт. ст., регистрируемое в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время (как минимум трех) в спокойной для больного обстановке. При этом больной не должен принимать лекарственные средства - как повышающие, так и понижающие АД».

При впервые выявленной артериальной гипертензии необходимо измерить АД на обеих руках, а у молодых лиц - и на ногах.

В 2000 г. были разработаны первые Российские национальные рекомендации по АГ (ДАГ-1*). Они созданы на основе Американских рекомендаций, сформулированных в Докладах JNC** (Докладах Объединенного национального комитета США по профилактике, распознаванию, изучению и лечению повышенного артериального давления), а именно 6-го Доклада JNC (JNC-VI, 1997), Рекомендаций

по АГ ВОЗ и МОАГ*** (1999).

Классификация уровней АД у взрослых согласно Российским рекомендациям по АГ (2000) приводится в таблице 13-2.

Таблица 13-2. Классификация уровней артериального давления согласно JNC-VI и ДАГ-1

3) создана категория «прегипертензия» (или «предгипертензия»)*, которая объединила ранее имевшие место категории «нормальное АД» и «высокое нормальное АД»;

4) вместо 3-х степеней АГ определены две степени АГ, разделенные уровнем 160/100 мм рт. ст. (АД менее и более 160/100 мм рт. ст).

Таким образом, критерии диагностики АГ все более «ужесточаются», т.е. смещаются в сторону все меньших величин АД, с которых начинается фактический «отсчет» повышенного АД.

В настоящее время считается, что реальный пороговый уровень АГ у каждого конкретного человека должен быть гибким и может повышаться и снижаться в зависимости от суммарного уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у каждого индивидуума.

Новая категория «прегипертензия» позволяет выделять лиц с высоким риском развития АГ, которые должны следовать здоровому образу жизни, чтобы в будущем у них не развилась АГ. Однако им еще не надо принимать гипотензивные препараты. В то же время лица с прегипертензией и одновременным наличием сахарного диабета и/или с заболеваниями почек уже должны получать лекарственную гипотензивную терапию, если изменение образа жизни не приводит у них к снижению АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже. Формулирование всего двух стадий АГ с выделением второй (и ее же последней) стадии АГ «более 160/100 мм рт. ст.» усиливает внимание врачей в равной

* Однако в Европейских клинических рекомендациях по АГ (2007) этот термин не используется.

(интенсивной) мере ко всем больным АГ, уже начиная с уровня АД более 160/100 мм рт. ст., анес уровня >180/110 мм рт. ст., как это естественно происходило ранее при специальном выделении этой третьей степени АГ.

Следует знать, что основная цель лечения больных АГ состоит в профилактике развития осложнений АГ, то есть в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них*, а не в устранении основных симптомов, то есть только в снижении АД как таковом.

Для достижения этой цели надо не только снижать АД до так называемого целевого уровня [АД < 140/90 мм рт. ст., но не ниже 110/70 мм рт. ст. (И.Е. Чазова, 2007)], но и корригировать все модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - курение, дислипидемию и т.д., а также лечить такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и т.д.

Очень важно осознанное участие больного в этом лечебно-профилактическом процессе. В настоящее время считается, что более эффективно создавать индивидуализированные, а не массовые обучающие программы для пациентов, которые должны повышать уровень осведомленности больных о болезни и содействовать эффективности длительной (фактически пожизненной) терапии АГ. Однако внедрение в жизнь таких программ - это весьма сложный процесс из-за низкой мотивации больных АГ к лечению, обусловленной в большой мере отсутствием жалоб у больных АГ, то есть неплохой переносимостью повышения АД.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

В настоящее время широко применяется суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Н.С. Короткову) опреде-

* По статистике наибольшее количество мозговых инсультов и инфарктов миокарда, многие из которых заканчиваются летально, происходит с 6 до 10 часов утра, когда происходит эволюционно выработанное быстрое наращивание АД.

ления АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по E. Marey) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна - 120/70 мм рт. ст. (то есть со снижением АД в ночные часы на 10-20%). АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт. ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт. ст. и выше.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни*.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °C).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и сим-

* По современным представлениям (Европейские клинические рекомендации по артериальной гипертонии, 2007) необходимость изменения образа жизни является первым и самым эффективным способом контроля АД и в большинстве случаев идеально подходит для уменьшения значения общего сердечно-сосудистого риска.

птомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови к головному мозгу, ввести по назначению врача соответствующие лекарственные препараты.

Боли в области сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгиями. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приё- мом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ*. Ортопноэ

* Удушье может быть и не сердечной природы. Например, при атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

(греч. orthos - прямой, pnoe - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт разгрузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, при- ёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёг- ким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

• Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

• Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

• Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

• Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо)* - распро- странённый отёк подкожной клетчатки.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью

Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме

* Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

• Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей по- треблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

• Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных сосуда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи, дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент должен собирать в банку.

4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

Оценка водного баланса

1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой.

Водный баланс расценивают как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный водный баланс свидетельствует о схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс. Действия медсестры при проведении парацентеза описаны выше (см. раздел «Абдоминальная пункция» в Главе 8).

У больных с хронической сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на постельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

Обморок

Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает

при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Коллапс

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).