ГЛАВА 14. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.1 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

В остром периоде рецидивирующей стрептококковой ангины отмечается значительное увеличение концентрации в сыворотке крови ЦИК средних размеров пропорционально тяжести течения заболевания с учетом частоты рецидивов и осложнений. Кроме этого, отмечается существенное падение содержания и IgM, а также снижение количества общих CD3+-клеток, CD4+-лимфоцитов, высокоаффинных Т-лимфоцитов на фоне увеличения числа незрелых нулевых лимфоцитов. Также наблюдается уменьшение величины регуляторного индекса за счет преимущественной супрессии клеток, ответственных за торможение иммунных реакций.

В стадии реконвалесценции наблюдается нормализация содержания ЦИК. Тенденция к значениям параметров здоровых людей - общих CD3+-, CD4+-клеток, лимфоцитов, не имеющих маркеров Т- и В-клеток (нуллеров) и выраженности туберкулиновых проб, отражающих, как известно, функциональную активность Т-лимфоцитов. Тем не менее выполнение общепринятого (традиционного) лечения не позволяет добиться полноценного восстановления иммунных расстройств даже при достижении клинической ремиссии.

В качестве дополнительного метода лечения больных рекомендуются следующие иммуномодулирующие препараты: тималин, тимоген, тактивин, имунофан, спленин, продигиозан, метилурацил и их комбинации, продигиозан + метилурацил, метилурацил + спленин и т.д.

Такое комбинированное воздействие обеспечивает более полное устранение иммунных расстройств и существенно повышает клиническую эффективность лечения. Так, применение одного модулятора обусловливает ремиссию заболевания в 63,4, комбинации - S1,5% случаев.

При роже отмечается значительная супрессия Т-зависимых иммунных реакций, дисбаланс гуморального звена на фоне повышенной и значительной концентрации ЦИК. Влияние клинического варианта рожи (первичная со средними и частыми рецидивами) оказалось минимальным. Об этом свидетельствовали составляющие формулы расстройств иммунной системы, рассчитанной на основе коэффи-

циента диагностической ценности, соответственно: CD3+1 CD4+₁ CD19+₁^- ; CD3+₂^-CD4+₂^-CD19+₁^- ; CD3+₃^-CD4+₂^-CD19+₂^-. Обращает на себя внимание общий типовой характер иммунопатологии, затрагивающий два параметра Т- и один - В-звеньев иммунитета.

Дисбаланс иммуноглобулинового спектра сыворотки крови при рецидивирующих формах стрептококкового поражения кожи, повидимому, связан с усиленным образованием аутоантител с более активным включением в состав ЦИК IgM и повышенным образованием аутоантител.

При анализе соотношения положительных реакций с базальным слоем эпидермиса при различных формах рожи нельзя не заметить достоверного увеличения количества положительных результатов по мере нарастания кратности перенесенных рецидивов и обострений. Помимо этого, происходит нарастание тиров АТ к перекрестно-реагирующим Аг стрептококка у данной группы больных. Это подтверждается достоверным ростом числа положительно реагирующих сывороток в высоких разведениях.

Для выбора препарата при проведении дифференцированной иммунокоррекции предлагается следующая классификация.

- Иммунодефицит 1 степени характеризуется тем, что к периоду ранней реконвалесценции все измененные показатели восстанавливаются на фоне адекватной этиотропной терапии без использования иммунокорректоров. Иммунокоррекция не требуется.

- При иммунодефицитном состоянии 2 степени отмечается сохранение отклонений отдельных иммунных показателей в периоде ранней реконвалесценции. Достаточно использования одного иммуномодулятора.

- При иммунных расстройствах 3 степени наблюдается длительное сохранение комплекса нарушений большинства показателей иммунограммы. Необходимо целенаправленное применение не менее двух иммунотропных препаратов с различным механизмом действия.

В качестве иммуномодуляторов, назначаемых в комплексе с базовыми лекарственными средствами, эффективны тактивин, продигиозан, спленин, нуклеинат натрия и их сочетания, а также полиоксидоний, диуцифон, ридостин, деринат.

Сравнивая ФMИ одинаковых комбинаций иммунотропных препаратов в зависимости от клинической формы рожи прослеживается

определенная однотипность их действия, заключающаяся в увеличении количества CD4+-лимфоцитов и CD3+-клеток. Действие тимусного производного было в основном ориентировано на CD3+-лимфо- циты и клетки с супрессорными потенциями. Спленин по спектру оказался весьма близким к Сп+Та, а продигиозан - Пр+Та. Создается впечатление, что эти модуляторы как бы «навязывают» свой характер действий при применении совместно с тактивином.

Оценка различных вариантов иммунокоррекции у пациентов с первичной рожей выделила, как наиболее действенные, следующие препараты в порядке убывания их эффективности: Сп+Та - Пр+Та

- Сп+Д - Пр+Д - Сп - Пр - Та.

При токсической форме заболевания варианты иммунотерапии расположились в следующем порядке: Пр+Та - Сп+Д - Сп+Та - Сп

- Пр+Д - Та. У пациентов с комбинированным поражением соответственно Сп+Та - Сп+Д - Пр+Д - Сп - Пр - Та.

Таким образом, эффективность комбинированных воздействий, особенно Сп+Та и Пр+Та, оказалась выше, чем у мономодуляции. Среди последней использование спленина и продигиозана является более предпочтительным, чем тимусного производного - тактивина.

При первичном, вторичном (нелеченом), вторичном рецидивном и серорезистентном и в меньшей степени - раннем скрытом сифилисе наблюдается снижение количества CD3+-лимфоцитов. CD3+-лимфо- пения происходит за счет уменьшения содержания CD8+-клеток и CD4+-лимфоцитов. Уровень CD19+-лимфоцитов падает у больных первичным и вторичным сифилисом, при вторичном рецидивном сифилисе. Кроме описанного уменьшения количества Т- и В-клеток, отмечается и изменение их функции. Происходит повышение уровня иммуноглобулинов в периферической крови при активных формах инфекции.

При более ранних формах (первичном серопозитивном, раннем скрытом) сифилиса нарастает уровень IgM, при более поздних (вторичном свежем и рецидивном, позднем третичном) он снижается, концентрация IgG увеличивается.

Пролиферативная реакция CD3+-лимфоцитов на ФГА у пациентов ингибируется, как, впрочем, и интенсивность кожной реакции больных на динитрохлорбензол.

В процессе развития трепонемной инфекции на разных ее этапах происходят также изменения специфического клеточного и гуморального иммунитета, в определенной мере повторяющие общие изменения Т- и В-клеточного иммунитета.

Изучение факторов неспецифической резистентности свидетельствует, что при первичном и вторичном свежем сифилисе наблюдается активация нейтрофилов, а при рецидивных формах - подавление. При первичном раннем латентном и свежем вторичном сифилисе повышен положительный хемотаксис нейтрофилов в отношении Аг трепонем, а при вторичном рецидивном - отрицательный. У пациентов с ранними формами сифилиса увеличивается активность естественных киллеров.

При вторичном и первичном сифилисе включение тимусных препаратов (нуклеината натрия, диуцифона) в комплексное лечение способствует более быстрой эпителизации эрозий, рубцеванию язв, регрессии сифилидов, негативации серологических реакций.

В остром периоде дифтерии зарегистрировано существенное увеличение в сыворотке крови ЦИК, дефицит количества CD3+-лим- фоцитов, дисбаланс гуморального звена иммунитета в виде недостаточности продукции IgG и на фоне избытка CD19+-клеток в периферической крови. По мере усугубления течения заболевания выраженность нарушений слагаемых иммунного статуса прогрессивно возрастает. Причем, если при более легкой форме дифтерии наблюдается адекватный иммунный ответ, то при отягощении болезни начинают проявляться иммунопатологические расстройства.

В периоде проявления висцеральных осложнений дифтерии у пациентов формируется вторая волна иммунных расстройств. Типовыми реакциями оказывается снижение уровня носителей CDS+, нарастание количества CD19+-лимфоцитов на фоне избытка ЦИК. В основе феномена лежит, по-видимому, развитие аутоиммунного поражения внутренних органов, а также феномен снижения активности АТ в ЦИК и соответственное освобождение активных центров токсинов в течение 20 дней, что вызывает «переход» иммунного комплекса в «инфекционное состояние». Клинически этот период соответствует волне поздних осложнений. При традиционных подходах к лечению дифтерии удается кратковременно стабилизировать иммунные комплексы назначением иммунодепрессантов (нестероидных противовоспалительных, глюкортикостероидных препаратов). Но этот метод лечения формирует лекарственные иммунные реакции, подавляющие антиинфекционную резистентность больных.

В качестве вспомогательного метода лечения при дифтерии апробированы тактивин, продигиозан, спленин, которые включались в традиционный комплекс лекарственных средств, получаемых пациентами.

В целом иммунотропная эффективность базового лечения заболевания оказалась невысокой, т.к. ряд иммунных показателей не нормализовался.

В числе основных мишеней дифференцированной иммунокоррекции значатся преимущественно показатели гуморального иммунитета. Наиболее активно устраняют расстройства иммунной реактивности комбинации Сп+Та и Пр+Та. Среди монопрепаратов самым эффективным оказался спленин, далее продигиозан. Действенность тимусного препарата являлась минимальной. Однако в клинической практике именно этот модулятор является наиболее часто применяемым!

В остром периоде дизентерии у пациентов отмечается снижение количества CD3+-лимфоцитов, CD4+-лимфоцитов, CD19+-клеток, которые формируются на фоне накопления CD8+-лимфоцитов и гипериммуноглобулинемии основных классов. Важным обстоятельством является супрессия продукции специфических АТ против шигелл, накопление в сыворотке крови низкомолекулярных фрагментов ДНК и РНК с прямой корреляционной зависимостью их концентрации от тяжести патологического процесса.

В качестве модуляторов для повышения иммунокорригирующей действенности базового лечения инфекции можно использовать нуклеинат натрия, миелопид, дапсон, полиоксидоний, ликопид, в тяжелых случаях интерфероногены, гемодез. Назначение больным сывороточных препаратов, учитывая активацию супрессорных механизмов, неоправданно, как, впрочем, и модуляторов тимического происхождения. В отдельных особых случаях, когда у пациента сформировалась поливалентная аллергия, можно применять специфический бактериофаг.

Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, передающимися половым путем, принимает в России угрожающий характер, поскольку абсолютное количество больных хламидиозом с 1993 по 199S гг увеличилось с 54S13 до 1 555 772 случаев. При этом удельный вес паратрахомы составляет от 3 до 45% от общего числа конъюнктивитов. Среди хронически протекающих поражений глаз Chlamydia trachomatis, как их причина, составляет более 60%. У женщин при урогенитальном хламидиозе в 50-S0% случаев отсутствуют клинические проявления инфекции. Из-за этого им не проводится лечение и провоцируются воспалительные процессы в органах малого таза. Последствием этого становится бесплодие у женщин, у мужчин - простатиты и т.д.

Лечение вышеназванных патологических процессов осложняется тем, что хламидии в разных стадиях развития являются либо внеклеточными, либо внутриклеточными паразитами, что требует для их элиминации развития гуморальных и клеточных механизмов иммунитета. Большинство антибактериальных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителя. Зачастую хламидии оказываются инфицированными также вирусами герпеса. После распада хламидии под влиянием лечения вирусные агенты освобождаются и, в свою очередь, могут обусловливать вторичные вирусные поражения. Таким образом, при терапии хламидиозов необходимо предусмотреть стимуляцию не только клеточно-гуморальных звеньев иммунной реактивности, но и активацию противовирусной защиты.

У пациентов с офтальмохламидиозом в остром периоде болезни отмечено достоверное снижение уровня CD3+-, CD4+-, фоцитов; концентрация и IgM была увеличена, а IgG - снижена. Выраженность акНСТ-теста, оценивающего резервную метаболическую активность нейтрофилов, уменьшена. Таким образом, у больных супрессировано два параметра Т-звена иммунитета, имеется дисбаланс гуморальных реакций и угнетение метаболизма нейтрофильных лейкоцитов.

При локализации хламидиоза в урогенитальной сфере выраженность вариаций более существенна - снижение содержания носителей CD3+-, CD4+ -, CD8+-, CD19+-лимфоцитов, IgG, избыток IgM, супрессия фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа, спНСТ- и акНСТ-тестов.

Сопоставление ведущих слагаемых ФРИС у этих больных (соответственно CDS₁^-CD19₁^-CD4₂^- и НСТ₁CD4₂CD19₁^-) показывает их определенную близость - дефицит уровня CD19-лимфоцитов 1-ой степени, CD4-лимфоцитов - 2-ой. Однако при локализации инфекционного воспаления в органе зрения дополнительно отмечалось снижение CD8+-лимфоцитов, при поражении урогенитальных органов - торможение резервной метаболической активности нейтрофилов.

Таким образом, две локализации инфекции обусловливают типовые изменения иммунной реактивности, затрагивающие два и соответственно три звена иммунной системы.

При персистирующей форме хламидийной инфекции показано применение иммуномодуляторов, усиливающих пролиферацию CD3+-лимфоцитов и апоптоз инфицированных клеток, - глутоксима,

глутовента, моликсана. Среди цитокинов можно применять α-интерферон, влияющий на клеточные реакции иммунитета, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, CD19-лимфоциты. Достаточно активны рекомбинантные интерфероны интрон, α-ферон, реальдирон, реаферон. Препараты вводятся в высоких дозах (3-10 млн ME/сут) внутривенно, внутримышечно, подкожно. Хорошо зарекомендовал себя виферон, лейкинферон, циклоферон, неовир, амиксин, ридостин, используемые в традиционных схемах, а также полудан (поли А:У). В последнее время получены позитивные результаты лечения заболевания имунофаном, миелопидом, некоторыми другими препаратами, используемыми в традиционных схемах.

Синдром Рейтера представляет собой полиэтиологическое полиорганное заболевание, поражающее органы зрения (конъюнктивит), суставы и мочеполовую систему. Причиной заболевания в 70% случаев являются хламидии, следовательно, синдром Рейтера необходимо отнести к инфекциям, передающимся половым путем.

В остром периоде заболевания у пациентов обнаруживается изменение уровня лейкоцитов, лимфоцитов, CD3⁺-, CD4⁺-, CD19⁺- лимфоцитов, ЦИК, величин фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа со снижением концентраций комплемента, по-видимому, использованного в аутоиммунных реакциях. Ключевыми параметрами нарушений иммунной реактивности оказались: Комп₂^- ФЧ₃⁺ЦИК₃⁺ - дефицит комплемента, предельная активация поглотительной функции фагоцитов на фоне избытка ЦИК третьей степени.

После проведения базового лечения антибактериальными, противовоспалительными, антигистаминными препаратами характер иммунопатологии мало меняется. Особенно стимулированными оказались гуморальные реакции, что свидетельствует об общем низком эффекте терапии и наличии мощной поликлональной активации со стороны патогномоничной микрофлоры. Mишенями базового лечения оказались IgА₁^-IgM₁+Лейк₁+.

Дополнительное использование в терапии больных ликопида, полиоксидония и особенно ридостина и дерината обеспечивает значительную коррекцию иммунных расстройств, что сопровождается достижением полноценной клинической ремиссии.

При сочетании урогенитального хламидиоза с другими инфекциями отмечаются более глубокие изменения иммунной реактивности.

Аллергические осложнения максимальны у групп больных с хлами-

диями + уреаплазмы, герпес и хламидиями + микоплазмы, минимальны при наличии моноинфицирования.

Предельный дефицит Т-звена выявлен при инфицировании ассоциатами хламидии + вирусы герпеса, хламидии + уреаплазмы, хламидии + уреаплазмы, вирусы герпеса.

Дисбаланс регуляторных субпопуляций обнаружен при хламидиях + микоплазмы; хламидии + микоплазмы + уреаплазмы и герпес; хламидии + гарднереллы + герпес; хламидии + микоплазмы + уреаплазмы +герпес, хламидии + уреаплазмы + герпес + гарднереллы.

Лечение должно включать сочетания этиотропных, симптоматических и местных асептических средств с дополнительным приемом биостимуляторов - стафилококкового анатоксина, пирогенала, алоэ, ФиБС, стекловидного тела и физиотерапевтических методов - лазеро- и магнитотерапии, ультрафиолетового облучения аутологичной крови, фоно- и электрофореза, импульсных низкочастотных токов.

Для иммуностимуляции можно использовать тимусные препараты (тималин, тактивин, тимоген, цитокины), лейкоцитарный интерферон, реаферон альфа-2а, интерферон альфа nl (его индукторы), ридостин, интерферон альфа 2-b (интрон А), неовир.

Наибольший клинический эффект достигается при введении тимусных препаратов и цитокинов. Так, комбинация тимогена с лейкинфероном обусловливает нормализацию лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+-, CD19+-лимфоцитов.

Интерферонотерапия у пациентов с монохламидиозом дает хорошие результаты восстановления Т-звена иммунитета, при микст инфекциях действенность лечения снижается.

При хламидийно-герпетической инфекции наилучший эффект достигается при приеме циклоферона, ридостина, рокситромицина (позитивная динамика CD3+-клеток, CD4+-лимфоцитов, уменьшение CD8+-лимфоцитов). Хуже работает тимоген+неовир, таривид, фонофорез. Активна комбинация лейкинферона, метрагила, спирамицина.

В случаях сочетаний хламидий, уреа- и микоплазм успешно улучшали состояние больных неовир, интерферон, метрагил.

При терапии хламидийно-герпетической инфекции абсолютная клиническая действенность достигается при ультрафиолетовом облучении аутологичной крови, внутривенной и эндоуретральной лазеротерапии.

При холецистите существует зависимость характера и выраженности иммунопатологии от вида воспаления в желчном пузыре.

Так, у пациентов с катаральным холециститом в возрасте до 60 лет отмечено подавление гуморального иммунитета и активация фагоцитарного иммунитета на фоне лейко- и лимфопении с типовой формулой - ФП₂+ФЧ₂+СD19+₂^-.

У лиц более старшей возрастной группы (> 60 лет) произошли более выраженные изменения иммунного статуса - снижение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, СD19+-клеток с ростом величины фагоцитарного показателя и числа в сочетании с гипериммуноглобулинемией по трем основным классам с ФРИС: ФП₂+ФЧ₂+Л₂^-.

Формирование деструктивного процесса при калькулезном холецистите обусловило несколько иную картину иммунологических расстройств.

У больных до 60 лет в патологический процесс были вовлечены все три звена иммунитета с ростом содержания свидетелей воспалительной реакции - незрелых и зрелых гранулоцитов. Типовая формула ключевых иммунолабораторных параметров видоизменилась: ФП₂+ЦИК₂+П₂^-.

У лиц более старшей возрастной группы произошло сохранение характера и усугубление выраженности извращенных параметров. ФРИС включала ФП₂⁺С₂⁺Л₂^-, что свидетельствует об усилении воспалительной реакции в остром периоде заболевания.

В качестве иммунокорригирующих воздействий больным с холециститами можно рекомендовать полиоксидоний, имунофан, лейкинферон, ронколейкин, диуцифон, ликопид, глутоксим.

Главным компонентом течения сальмонеллезов является формирование специфической и неспецифической интоксикации, в основе которой лежит накопление в организме экзо- и эндотоксинов. Последним отводится основная роль в развитии пирогенной реакции, стимуляции фагоцитоза, активации системы полинуклеарных нейтрофилов, нарушении свертывающей системы крови, стимуляции альтернативного пути активации комплемента.

В остром периоде заболевания происходит снижение абсолютного количества СD3+-лимфоцитов, формируется дисбаланс их субпопуляций с хелперными и супрессорными свойствами, выраженность которого зависит от тяжести клинического течения острого процесса. Содержание СD19-лимфоцитов в периферической крови сохраняется в пределах нормы. Все описанные изменения наиболее выражены у пациентов с гастроэнтероколитическими вариантами сальмонеллеза.

Таким образом, динамика показателей иммунограммы является типовой, зависимой не столько от специфичности воздействия того или иного возбудителя, сколько от функциональных ситуационных стереотипных реакций при синдроме интоксикации.

14.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Проблема гнойно-воспалительных заболеваний остается в здравоохранении одной из наиболее актуальных. Несмотря на достигнутые успехи в лечении раневой инфекции, в последние годы отмечается рост числа больных с гнойными заболеваниями, часто с осложнениями и запущенными ее формами.

Открытие и широкое применение новейших антибактериальных средств не только не разрешило этой проблемы, а напротив, вызвало рост числа антибиотикорезистентных штаммов микробов, появление различного рода токсико-аллергических реакций. В последние годы наблюдается рост госпитальной инфекции, обусловленной грамоположительной и грамотрицательной, условно-патогенной, полирезистентной микрофлорой. К ней чаще всего относят маловирулентные штаммы, которые обусловливают инфекционный процесс на фоне формирования у больных иммунных расстройств с торпидным клиническим течением. Идеология современного лечения гнойно-воспалительных процессов, воздействующая на микробный компонент, устарела и требует от врачей расширения использования иммунотропных профильных препаратов.

Изменения гемато-иммунного статуса у больных с гнойной инфекцией мягких тканей характеризуются повышением количества гранулоцитов, моноцитов, супрессией Т-зависимых иммунных реакций, включая подавление функции Т-лимфоцитов и дисбаланс гуморального иммунитета. Ключевыми, диагностически значимыми параметрами оказались: CD19+₂^-IgM₁^-CD3+₂^-.

Традиционная терапия, включающая комплекс антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих средств, обусловливает низкую иммунотропную эффективность.

Для повышения эффективности этих препаратов дополнительно используют нуклеинат натрия, в спектре действия которого значится противовоспалительный, иммуномодулирующий и детоксицирующий эффекты, ридостин, миелопид, полиоксидоний и др.

Носительство патогенных кокков на слизистой носа и носоглотке подразумевает определенные изменения иммунной реактивности:

уменьшение содержания общих лимфоцитов, CD19+-лимфоцитов, CD3+-клеток, увеличение концентрации IgM и падение IgG. Налицо супрессия основных популяций лимфоидных клеток и дисбаланс гуморального иммунитета.

Ключевыми показателями иммунных расстройств являются IgG₃^- Лейк₁^-CD3+₁^-.

Назначение иммуномодулятора нуклеината натрия приводит к устранению дефицита лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-клеток, IgG, что сопровождается двукратным снижением высеваемости кокков после месячного приема нуклеинового модулятора.

Острые респираторные инфекции обусловливают разнонаправленные расстройства иммунной реактивности и факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. Итогом этого является обострение хронической патологии внутренних органов.

Для устранения иммунных расстройств при ОРЗ рекомендуется использование следующих препаратов: нуклеината натрия, кверцетина, лейкинферона, продигиозана, метилурацила, пентоксила, оротовой кислоты, дипиридамола, элеутерококка экстракта жидкого, рибоксина, витаминов А, В₆, С, панангина, аспаркама, бендазола, пантокрина, апилака, ремантадина, интерферона.

Разработка эффективных мер профилактики, а в случае затяжного течения, и лечения респираторных заболеваний представляется трудной проблемой из-за высокой полиэтиологичности и специфичности иммунитета и восприимчивости к инфекции у детей, особенно дошкольного возраста.

Сепсис - системная воспалительная реакция инфекционного генеза с развитием синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Характеризуется в виде двух или более признаков:

- температура выше 38°C или гипотермия ниже 36° С;

- тахикардия (ЧСС более 90 в 1 мин);

- тахипноэ (ЧД более 20 в 1 мин или PaCO₂ менее 32 мм рт. ст. );

- лейкоциты - более 12,0×10⁹ /л или менее 4,0×10⁹, или незрелые формы более 10%.

Основные положения теории патогенеза сепсиса выглядят следующим образом.

I. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций - «септический каскад».

II. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины: фактор некроза опухолей (ФНО-α), ИЛ- 1, ИЛ-2, ИЛ-6, γ-интерферон (ИНФ-γ).

III. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1) в тканях и кровотоке, состоянием механизмов, контролирующих их освобождение, тяжестью возникших органных повреждений. Снижение секреции провоспалительных цитокинов и их нейтрализация в кровотоке достигаются, в частности, за счет противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13), растворимых рецепторов к ФНО. Нейтрализация эндотоксина осуществляется естественными АТ к общему Аг всех грамотрицательных микроорганизмов.

IV. Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, гистамин, клеточные адгезивные молекулы, токсические метаболиты кислорода, кинин-калликреиновая система.

В настоящее время выделены следующие направления в терапии сепсиса.

1. Рациональная антибактериальная химиотерапия.

2. Терапия иммуноглобулином.

3. Терапия цитокинами (ИЛ-2).

4. Эфферентная гемоиммунокоррекция.

5. Антицитокиновая и антиэндотоксиновая терапия моноклональными антителами.

6. Применение различных иммуномодуляторов.

Определяют несколько целей иммунокоррекции при тяжелых бактериальных хирургических инфекциях с исходом в сепсис: «нейтрализация» бактериального возбудителя; элиминация бактериальных токсинов; модуляция воспалительного ответа; профилактика и устранение гемодинамических нарушений, опосредованных эндотоксинами и продуктами жизнедеятельности септической микрофлоры. Это в конечном итоге будет реализовано в предотвращении и купировании органных дисфункций.

С целью заместительной иммунотерапии рекомендуют переливание гипериммунной донорской плазмы и использование препаратов иммуноглобулинов. Из этих препаратов наиболее эффективным

оказался пентаглобин фирмы BioTest: содержит 50 мг протеина (6 мг IgM, 6 мг IgA, 38 мг IgG), применяется в дозе 5 мл/кг веса в течение 2 дней подряд (350 мл в сут со скоростью 28 мл в час в течение 12,5 ч). Пентаглобин в дозе 0,4 мл/кг массы тела в час с последующей инфузией 0,2 мл/кг в час в течение 72 ч высокоэффективен в комплексном лечении септических больных.

Среди иммуномодуляторов, применяющихся для лечения сепсиса, наиболее показанными могут быть активаторы синтеза ИЛ-2 и стимуляторы макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Среди препаратов, активирующих синтез ИЛ-2, известны следующие: тактивин, тимоген, имунофан, полиоксидоний. Хирургическим больным тактивин следует вводить в течение 2-5-7 дней подряд перед операцией и 3-7 дней после операции (в дозе 1 мл 0,01% раствора, п/к). Интересен метод параперитонеальной иммунокоррекции больных с перитонитом. Т-активин вводят в параперитонеальную клетчатку 1 мл подкожно 0,01% раствора 2-5 дней.

Тимоген применяют по 500 мкг внутримышечно 5-10 дней. Тимоптин может использоваться при первичных и вторичных расстройствах иммунной системы организма, при недостаточности или аплазии вилочковой железы, иммунодефицитных состояниях медикаментозного происхождения, при тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях для повышения эффективности антибактериальной терапии, при неинфекционных заболеваниях, сопровождающихся снижением количества или нарушением функциональной активности CD3-лим- фоцитов. Вводят тимоптин по 100 мкг подкожно через день или через 2 дня (70 мкг/м² поверхности тела).

Применяют имунофан в схеме комплексной терапии больных с сепсисом по 1мл 0,005% раствора внутримышечно 1 раз в сут, суммарное число инъекций составляет 7-10, при необходимости может быть увеличено до 20.