ГЛАВА 10 ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ

К гипотензивным препаратам центрального механизма действия относятся центральные a₂-агонисты (метилдопа, гуанабенз, гуанфацин, клонидин) и агонисты I₁-рецепторов (моксонидин, рилменидин). Эти препараты предназначены для уменьшения активности адренергических систем, ренина и вызывают снижение периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений сердечного выброса. Они не изменяют почечный кровоток несмотря на снижения АД, но задерживают экскрецию натрия и жидкости. С центральным механизмом действия на a₂-адренорецепторы связаны побочные эффекты: седация, сонливость, сухость во рту; синдром отмены и синдром «ускользания» гипотензивного эффекта при длительном приеме. Агонисты I₁-рецепторов имеют сходные гемодинамические эффекты с a₂-агонистами: уменьшают ОПСС и снижают АД за счет подавления симпатической активности, при этом сердечный выброс и ЧСС не изменяются, не влияют на почечный кровоток и не вызывают задержки жидкости. Оказывают клинически значимый благоприятный метаболический эффект: уменьшение гликемии, инсулинорезистентности, усиление липолиза, что имеет значение в лечении метаболического синдрома. Агонисты I₁-имидазолиновыхрецепторов не имеют побочных эффектов, характерных для a₂-агонистов, связанных с их воздействием на центральные a₂-адренорецепторы.

Основным показанием к назначению гипотензивных препаратов центрального механизма действия является артериальная гипертония; клонидин и гуанфацин используются в качестве дополнительных средств при первичной открытоугольной глаукоме.

Ключевые слова: центральные a₂-адренорецепторы, a₂-агонисты, агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов, гипотензивное действие, метаболические эффекты.

НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

Функция сердечно-сосудистой системы регулируется автономной нервной системой: симпатическая система выполняет стимулирующую функцию, парасимпатическая - подавляющую. Активация симпатической системы осуществляется афферентными импульсами из лимбической системы и гипоталамуса. Парасимпатическая система получает информацию из ядер солитарного тракта (nucleus tractus solitarii, NTS) продолговатого мозга. Ядра солитарного тракта оказывают подавляющее влияние на рострально-вентро-латеральную часть продолговатого мозга (rostral ventrolateral medulla, RVLM), а также осуществляют барорецепторную, объемрецепторную и хеморецепторную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности.

Симпатическая активность приводит к вазоконстрикции, а также другим ассоциированным с ней причинам: нарушению доставки глюкозы к мышечной ткани, вследствие чего развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, и замедлению метаболизма липидов в печени, приводящее к гиперлипидемии. Кроме того, симпатическая стимуляция проявляет трофический эффект и ведет к развитию гипертрофии сосудистой стенки, миокарда и т.д.

Симпатическая регуляция сердечно-сосудистой системы осуществляется через центральные a₂-адренорецепторы и I₁-имидазолиновые рецепторы. о₂-адренорецепторы локализованы во многих отделах головного мозга, но наибольшее их число находится в ядрах солитарного тракта (NTS). I₁-рецепторы локализованы главным образом в RVLM, а также в хромаффинных клетках мозгового слоя надпочечников.

Первое поколение гипотензивных препаратов центрального действия (метилдопа, гуанабенз, гуанфацин) представлено агонистами центральных о₂-адренорецепторов, локализованных в ядрах солитарного тракта продолговатого мозга; новое поколение препаратов

центрального действия (моксонидин, рилменидин) являются агонистами I₁-рецепторов в RVLM; клонидин относится к агонистам a₂-адренорецепторов и I₁-рецепторов (табл. 10.1, 10.2, рис. 10.1).

Таблица 10.1

Механизм действия гипотензивных препаратов центрального действия

С центральным механизмом действия на a₂-адренорецепторы связаны побочные эффекты:

•  седация, сонливость, сухость во рту;

•  синдром отмены (повышение АД или гипертонический криз, тахикардия, аритмия, бессонница при резком прекращении приема);

•  тахифилаксия (синдром «ускользания») и рикошетная гипертония при длительном приеме.

Метилдопа обладает гипотензивным действием благодаря стимуляции о₂-адренорецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга через образование о-метилнорэпинефрина (ложного медиатора), тормозя таким образом симпатическую импульсацию из ЦНС. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления; метилдопа вызывает урежение ЧСС и оказывает небольшое действие на сердечный выброс. Почечный кровоток сохраняется или даже увеличивается, экскреция натрия и воды уменьшается. Содержание ренина в крови снижается, однако снижение АД не зависит от исходного уровня ренина. Ортостатическая гипотензия после приема метилдопы выражена мало.

Таблица 10.2

Сравнительная фармакокинетика гипотензивных препаратов центрального механизма действия

Показания: основным показанием к назначению a₂-агонистов является артериальная гипертония (средства 2-го ряда); клонидин и гуанфацин используются (местно) при первичной открытоугольной глаукоме в качестве дополнительных средств, снижающих внутриглазное давление.

После приема внутрь абсорбируется около 50% метилдопы. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 4-6 ч после приема внутрь и продолжается 24-48 ч. При курсовом лечении гипотензивный эффект часто наступает на 2-5-й день. Препарат сравнительно быстро выделяется с мочой, в основном в неизмененном виде. Имеются данные о том, что метилдопа может угнетать метаболизирующую функцию печени и кумулировать в организме.

Препарат назначают внутрь по 250-3000 мг/сут (чаще по 750- 1500 мг/сут) 3-4 раза в сутки, можно принимать и однократно (на ночь). Обычно начинают лечение с дозы 0,25-0,5 г в день. Дозу увеличивают постепенно через каждые 2-3 сут на 250-500 мг. Его гипотензивный эффект увеличивается при комбинированном применении с диуретиками. Препарат можно применять при заболеваниях сосудов головного мозга, а также сонных и вертебральных артерий. При ХПН рекомендуется принимать меньшие дозы препарата. При длительном применении через 1-1,5 мес может наблюдаться уменьшение гипотензивного эффекта (синдром «ускользания»).

Метилдопа может вызывать ряд побочных эффектов, в основе которых лежат аутоиммунные механизмы: миокардит, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, волчаноподобный синдром, гепатотоксичность (острый гепатит, хроническое повреждение печени). Кроме того, препарат вызывает побочные эффекты, харак-

терные для всех центральных a₂-агонистов: сонливость (1-10%), сухость во рту (9%), депрессию, ортостатическую гипотонию, галакторею, импотенцию и синдром отмены.

Противопоказания: острый гепатит, цирроз печени, феохромоцитома, беременность (категория В).

Клонидин отличается от метилдопы по химической структуре, но обладает аналогичными свойствами: действует преимущественно на центральную симпатическую иннервацию через о₂-адренорецепторы и I1-рецепторы продолговатого мозга; имеет равный по силе гипотензивный эффект и вызывает подобные побочные реакции.

Клонидин подавляет активность вазомоторного центра мозга, ингибирует высвобождение норадреналина и вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме крови, снижает секрецию ренина. Понижает АД, приводит к урежению сердцебиений, уменьшению периферического сопротивления и сердечного выброса; почечный кровоток не изменяется. Поскольку при приеме клонидина барорецепторый рефлекс не изменяется, постуральная гипотензия, как правило, не возникает. Клонидин, как и другие адренергические блокаторы, задерживает натрий и жидкость в организме, поэтому его желательно комбинировать с диуретиками.

Клонидин хорошо абсорбируется после приема внутрь. Пик его концентрации в плазме достигается через 3-5 ч. Период полувыведения препарата составляет 12-16 ч. Продолжительность его действия колеблется от 2 до 24 ч. После приема внутрь 60% препарата экскретируется почками, в основном в неактивном виде.

Препарат назначают внутрь по 0,075-0,15 мг 2-4 раза в день, его максимальная суточная доза - 2,5 мг. У пожилых больных дозы должны быть уменьшены. Для купирования гипертонического криза клонидин может использоваться внутримышечно (или подкожно) (0,5-1 мл 0,01% раствора) и внутривенно (0,5-1 мл 0,01% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Гипотензивный эффект наступает при приеме внутрь (внутримышечно) через 30-60 мин; при внутривенном введении- через 3-6 мин; эффект продолжается 2-8 ч. Можно принимать 1 таблетку клонидина сублингвально для купирования гипертонического криза.

При длительном приеме развивается рикошетная гипертония, в связи с чем в настоящее время клонидин рекомендуется использовать только для купирования повышения АД.

При внезапном прекращении лечения возникает синдром отмены. Поэтому отменять препарат нужно постепенно или добавляя другие гипотензивные препараты.

Побочные действия при лечении клонидином те же, что и при применении других о₂-агонистов, наиболее часто сухость во рту (до 40%).

Клонидин не следует сочетать с метилдопой, так как оба препарата оказывают сходное побочное действие на центральную нервную систему (возникновение галлюцинаций, ночных кошмаров, бессонницы). Симпатолитики (резерпин и гуанетидин) истощают запасы катехоламинов в симпатических нервах и в результате угнетают гипотензивный эффект клонидина.

Клонидин противопоказан при тяжелом атеросклерозе артерий головного мозга, депрессии, выраженной сердечной недостаточности, алкоголизме, беременности (категория С). Относительно противопоказан лицам, чьи профессии требуют быстрой психической и физической реакции.

Гуанфацин относится к препаратам, преимущественно стимулирующим центральные a₂-адренорецепторы, чем и объясняется падение периферического сопротивления и, в меньшей степени, сердечного выброса. Гуанфацин умеренно стимулирует периферические о -адренорецепторы, что в определенной степени предупреждает развитие ортостатической гипотензии. Гуанфацин более эффективен, чем метилдопа, хотя побочные явления встречаются чаще. При необходимости его можно сочетать с диуретиками, β-адреноблокаторами, вазодилататорами.

Гуанфацин практически полностью всасывается из желудочнокишечного тракта при приеме внутрь. Максимальная концентрация в крови создается через 2 ч, а в центральных структурах мозга - через 4 ч, что совпадает с максимумом действия препарата. Время полувыведения гуанфацина составляет 17-24 ч, поэтому его можно принимать 1-2 раза в сутки. Стабильный уровень гуанфацина в крови устанавливается на 4-е сутки после начала приема препарата. После отмены препарата АД возвращается к исходному уровню через 2-4 дня. С мочой выводится 80% препарата и около 20% - с фекалиями. Гуанфацин безопасен для больных с почечной недостаточностью.

Гуанфацин назначают обычно в дозе 2-4 мг/сут, хотя она может быть увеличена до 6 мг/сут. Принимают препарат либо в два приема, либо на ночь.

Побочные эффекты: сухость во рту (до 47%) и сонливость (до 21%), редко возникают брадикардия, головокружение, потливость, аллергические реакции и очень редко - ортостатические явления. При длительном лечении частота побочных эффектов существенно снижается. При резком прекращении лечения - синдром отмены.

Прямых противопоказаний к применению препарата нет. Его следует назначать с осторожностью больным с атриовентрикулярной блокадой II-III степени, тяжелой цереброваскулярной и коронарной недостаточностью, при беременности (категория В) и лактации. Препарат уменьшает скорость реакции у водителей автомашин.

АГОНИСТЫ Ι,-ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Активация имидазолиновых рецепторов в ЦНС приводит к снижению активности сосудодвигательного центра и уменьшению периферического сопротивления сосудов. Селективные агонисты _I1-ими- дазолиновых рецепторов проявляют сходные гемодинамические эффекты с о₂-агонистами: уменьшают ОПСС и снижают АД за счет подавления симпатической активности, при этом сердечный выброс и ЧСС не изменяются; отсутствует влияние на почечный кровоток. Кроме того, они угнетают РААС и не вызывают задержки жидкости. В отличие от a₂-агонистов агонисты _{I1-имидазолиновых} рецепторов оказывают клинически значимый благоприятный метаболический эффект: уменьшают гликемию, инсулинорезистентность, усиливают липолиз, что имеет значение в лечении метаболического синдрома. Агонисты _{I1-имидазолиновых} рецепторов не имеют побочных эффектов, характерных о₂-агонистам, связанных с их воздействием на центральные о₂-адренорецепторы, такие как седативное действие, депрессия, сухость во рту. Благодаря этому агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов лучше переносятся при длительном применении.

Моксонидин относится к новому классу гипотензивных средств - селективным агонистам I₁-имидазолиновых рецепторов. Механизм действия обусловлен снижением активности симпатоадреналовой системы, заключающейся в снижении норадреналина в плазме крови на 34% и уменьшении периферического сопротивления, а также в уменьшении активности ренина плазмы и антгиотензина II. Не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, не обладает диуретическим и Na-уретическим действием. Оказывает

благоприятное влияние на углеводный обмен: уменьшает гипергликемию и инсулинорезистентность; нейтрален к липидам, но может снижать содержание общего холестерина.

После перорального введения биодоступность моксонидина составляет приблизительно 90%. Максимальная концетрация моксонидина в плазме достигается через 1 ч 10-20% моксонидина метаболизируется с образованием малоактивных метаболитов (4,5- дегидромоксонидин обладает только 10% гипотензивного действия моксонидина, а гуанидиновое производное - менее чем 1%). Свыше 90% введенной дозы выводится через почки, причем более 75% в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 2,2-2,3 ч. Несмотря на короткий Т1/2, однократный прием моксонидина обеспечивает контроль АД в течение 24 ч. При ХПН Т1/2 увеличивается в 2-3 раза, что требует коррекции режима дозирования. У пожилых больных может увеличиваться AUC (на 40-50%) и C_max (на 20%), но снижение доз не требуется.

Моксонидин не следует назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушением предсердно-желудочкового проведения 2-й и 3-й степени, брадикардией ниже 50 уд/мин; злокачественными аритмиями, сердечной недостаточностью III стадии, тяжелой коронарной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, выраженным нарушением функции почек (СКФ <30 мл/мин, креатинин сыворотки >1,8 мг/дл), ангионевротическим отеком.

Побочные эффекты: сухость во рту (14-23%), утомляемость и головные боли (10%), иногда - головокружение, нарушения сна, слабость. При длительном приеме препарата эти эффекты обычно проходят.

Рилменидин близок по механизму действия, фармакодинамическим эффектам и переносимости к моксонидину.

Лекарственные взаимодействия препаратов центрального механизма действия приведены в табл. 10.3.

Таблица 10.3

Лекарственные взаимодействия с гипотензивными препаратами центрального действия