Глава 7. КРИПТОРХИЗМ

Крипторхизмом называют пребывание яичка вне мошонки; это частая врождённая патология у детей. Значимость данной аномалии высока не только с медицинской, но и с социальной точки зрения. Достаточно сказать, что около 30% всех случаев мужского бесплодия связано именно с этой патологией. Под крипторхизмом понимают задержку яичка на физиологическом (эмбриогенетическом) пути его миграции, под эктопией - нахождение органа вне физиологического пути миграции (табл. 2).

Таблица 2. Классификация нарушений положения яичка

В соответствии с эмбриогенезом к рождению ребёнка яичко из брюшной полости спускается в мошонку, но иногда этому процессу мешают эмбриональные спайки в паховом канале, дополнительные паховые кольца, короткий семенной канатик и/или его сосуды. При псевдоретенции (ложный крипторхизм) анатомических препятствий для нисхождения яичка нет. Повышенный кремастерный рефлекс или внешние причины (осмотр в холодном помещении, осмотр холодными руками) ведут к тому, что яичко расположено в паховом канале, но пальпаторно его удаётся низвести в мошонку. При такой форме в оперативном лечении нет необходимости: с возрастом яичко вырастет, наберёт большую массу и само опустится на дно мошонки. При паховом крипторхизме соответствующая половина мошонки сглажена, гипоплазирована, лишена характерной складчатости и не содержит яичка, а в паховом канале на этой же стороне пальпируется безболезненное округлое образование плотноэластической

консистенции с чёткими границами, не связанное с подлежащими тканями и ограниченно смещаемое (2-3 см) в проекции пахового канала. При абдоминальном крипторхизме пропальпировать яичко в паховом канале не удаётся. Нужно дифференцировать это состояние с агенезией яичка (монорхизм), на дооперационном этапе это можно сделать с помощью радиоизотопного сканирования с ⁹⁹Тс (который избирательно накапливается яичковой тканью) или ультразвукового сканирования аппаратом высокой разрешающей способности. В паховом канале или брюшной полости яичко подвергается неблагоприятным воздействиям, прежде всего температурным. Нормальная температура в паховом канале и в брюшной полости на 1,5-2,0 °С выше, чем в мошонке, где природой создан оптимальный температурный режим для функционирования яичка. Повышенная температура ведёт к различным осложнениям (страдают и фертильная и андро-генная функции), самое грозное из которых малигнизация.

При электронной микроскопии у пациентов с крипторхизмом выявлена задержка сперматогенеза, выраженная в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев, а также атрофия клеток Лейдига. У детей с крипторхизмом в возрасте до 2-3 лет указанные изменения отсутствуют, поэтому для оперативной коррекции этой патологии комитет экспертов ВОЗ считает оптимальным возраст от 3 мес до 2 лет жизни.

В нашей стране лечение детей с данной патологией раннее хирургическое, начиная с возраста 6 мес. Предложено более 80 различных способов оперативного низведения яичка, большинство которых сходны в характере низведения, а отличаются только способом фиксации яичка. Сейчас практически не применяют "вытягивающие" способы фиксации, например к бедру. Хирурги следуют принципу: лучше иметь хорошо кровоснабжаемое яичко в верхнем полюсе мошонки, чем ишемизированное на её дне. При высоких формах крипторхизма, когда яичко расположено у внутреннего пахового кольца или в брюшной полости, а семенной канатик с сосудами объективно короток, операцию можно выполнить в два этапа. Первым этапом проводят ревизию пахового канала. Выделяют яичко с придатком и семенной канатик с сосудисто-нервными элементами. Обычно он коленообразно сложен и фиксирован эмбриональными спайками. Их необходимо разделить, а семенной канатик (по возможности не скелетируя) выделить до внутреннего пахового кольца, то есть до места расхождения семенного канатика и сосудов. Затем тупо выполняют тоннелизацию мошонки пальцем или зажимом.

Если длины семенного канатика хватает, то мошонку эвагинируют в рану, яичко за оболочки фиксируют к дну мошонки и низводят в неё (операция Шюллера). Есть более надёжный способ фиксации низведённого яичка - в карман мясистой оболочки (операция Петривальского-Шумакера). При недостаточной длине семенного канатика яичко низводят за наружное паховое кольцо, а вторым этапом (через 6-12 мес) ребёнка вновь оперируют и низводят яичко в мошонку. Некоторые авторы в этот период рекомендуют назначать детям хорионический гонадотропин для стимуляции роста семенного канатика. Для ведения двустороннего крипторхизма необходимо сотрудничество детских урологов-андрологов и эндокринологов.