Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Бруцеллез
БруцеллезБруцеллез - инфекционное зоонозное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением многих органов и систем, особенно часто
опорно-двигательного аппарата, и имеющее склонность к затяжному и хроническому течению.
Этиология. Возбудителями бруцеллеза являются различные виды бруцелл: Br. melitensis (основные хозяева козы и овцы), Br. abortus (хозяева - крупный
рогатый скот), Br. suis (хозяевами разных биотипов являются свиньи, зайцы, северные олени), очень редко бруцеллез человека бывает обусловлен Br. canis
(хозяева - собаки). Другие виды бруцелл в патологии человека значения не имеют. Бруцеллы длительно сохраняются во внешней среде, чувствительны к
антибиотикам тетраци клиновой группы, рифампицину, фторхинолонам.
Эпидемиология. Основными источниками бруцеллеза в нашей стране являются овцы, козы, коровы, свиньи. Заражение человека происходит
алиментарным, контактным, возможно аэрогенным путями. Факторами передачи могут быть пищевые продукты (преимущественно молочные), шерсть, шкуры
животных. Заболевают лица, имеющие контакт с больными животными: чабаны, пастухи, доярки, ветеринары, работники мясокомбинатов и др.
Патогенез. Из мест внедрения бруцеллы по лимфатическим путям заносятся в регионарные лимфоузлы, затем в кровь. С током крови возбудитель попадает
в органы ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенку, лимфатические узлы, костный мозг), где формируются новые очаги инфекции с повторным
выбросом возбудителя в кровь, что определяет развитие общетоксического инфекционного синдрома. Из крови возбудитель вновь проникает в различные
органы и системы-печень, центральную нервную систему, но особенно часто поражаются опорно-двигательный аппарат и половая система. Иммунный ответ,
развивающийся при бруцеллезе, не обеспечивает у значительной части больных бактериологического очищения организма. Этому способствует и возможность
трансформации бруцелл в L-формы, в которых возбудитель не только оказывает на иммунокомпетентные клетки меньшее антигенное раздражающее действие,
но и сам легче переносит воздействие факторов иммунной системы и антимикробных препаратов. Болезнь нередко принимает хроническое течение с
периодами ремиссий и обострений. Хроническое течение, характеризующееся многократной генерализацией возбудителя из метастатических очагов, придает
бруцеллезу характер хрониосепсиса и часто сопровождается иммунопатологическими проявлениями.
Клиника. Для бруцеллеза характерен полиморфизм клинических проявлений. Предложено множество клинических классификаций, из которых большое
распространение получили классификации Г. П. Руднева и Н. И. Рагозы. Согласно классификации Г. П. Руднева, выделяют бруцеллез:
1) острый;
2) подострый;
3) хронический;
4) резидуальный.
Классификация Н. И. Рагозы предусматривает деление на следующие формы:
1) первично-латентную;
2) остросептическую;
3) вторично-хроническую метастатическую;
4) первично-хроническую метастатическую;
5) вторично-латентную, а также септико-метастатический вариант. Н. Н. Островский, Ю. Ф. Щербак выделяют следующие клинические формы бруцеллеза:
1) острый;
2) острый рецидивирующий;
3) хронический активный;
4) хронический неактивный;
5) последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез).
Инкубационный период составляет 1-6 нед. Первично-латентная форма бруцеллеза протекает бессимптомно и лишь на фоне возникновения
иммунодефицитного состояния может трансформироваться в остросептическую или первично-хроническую форму.
Острый бруцеллез (остросептическая форма) характеризуется повышением температуры тела до 39-40°С, продолжительностью до 3-4 нед. Лихорадка
нередко имеет волнообразный характер и сопровождается ознобами, обильным потоотделением. Рано возникает функциональное поражение центральной
нервной системы, проявляющееся эйфорией, и больные длительное время остаются на ногах, считая себя трудоспособными, нередко не измеряют
температуру. Одновременно увеличиваются периферические лимфатические узлы, достигая в диаметре 1 см. С 6-7-го дня болезни могут быть выявлены
признаки гепатоспленомегалии.
Острый бруцеллез может закончиться выздоровлением, но нередко происходит дальнейшее прогрессирование и переход вострый рецидивирующий
бруцеллез (септико-метастатическая форма по классификации Н. И. Рагозы), который проявляется повторными лихорадочными приступами продолжительностью
3-4 дня через 1-1,5 мес. Число таких приступов может быть от 3 до 7. Приступы лихорадки сопровождаются выраженной интоксикацией, сохраняющейся и
даже усиливающейся в безлихорадочный период. Типичны диффузные боли в мышцах, костях, суставах, головная боль, нарушение сна, эйфория. Возникают
очаговые поражения - синовииты, бурситы, у мужчин - эпиди-димиты, орхиты, у женщин - аднекситы, эндометриты, выкидыши на ранних сроках беременности.
Развиваются иммунопатологические осложнения: миокардит, эндокардит, гепатит, менингит и др.
Острый рецидивирующий бруцеллез может переходить в хроническую форму (вторично-хроническая метастатическая форма). Принято считать, что
хроническая форма бруцеллеза развивается через 6 мес от начала болезни, но этот срок условный. Иногда по клиническим симптомам диагностируют
хроническую форму значительно раньше, и, напротив, даже после 6 мес признаков хронизации не наблюдается.
Хронический активный бруцеллез проявляется, прежде всего, очаговыми поражениями. Наиболее часто поражаются суставы, в основном крупные -
коленные, тазобедренные, локтевые. Бруцеллезный полиартрит протекает как рецидивирующий процесс, продолжающийся месяцы, годы в виде
полипериартритов. Для бруцеллеза типично поражение не только суставов, но и сочленений. Особенно часто в процесс вовлекается пояснично-крестцовое
сочленение. Однако наибольшее диагностическое значение имеет появление признаков сакроилеита (симптомы Эриксена, Нахласа, Ларрея и др.). Течение
заболевания характеризуется упорными болями, деформацией суставов и сочленений, затем скованностью и тугоподвижностъю, чаще в первую половину дня.
Нередко возникают миозиты, бурситы, фиброзиты (целлюлиты). Поражается нервная система, что проявляется невритом, радикулитом, соляритом. Могут
возникнуть менингит, менингоэнцефалит с последующим арахноидитом, поражением зрительного и слухового нервов. Очаговые изменения обнаруживают в
органах половой системы, как у женщин, так и у мужчин. Воспалительные заболевания половых органов нередко заканчиваются у женщин бесплодием,
дисменореей, у мужчин -снижением половой функции.
Процесс постепенно переходит в ремиссию, которая продолжается месяцы и годы, что расценивают как хронический неактивный бруцеллез
(вторично-латентная форма по Н. И. Рагозе).
Хронический бруцеллез, так же как и острый, может заканчиваться выздоровлением. Однако нередко у больных остаются необратимые изменения со
стороны различных органов и систем, чаще опорно-двигательного аппарата, что классифицируют как после действия перенесенного бруцеллеза (резидуальный
бруцеллез).
Диагностика. Для постановки диагноза необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, весь симптом оком плекс болезни и провести лабораторное
исследование. Диагноз подтверждают бактериологическим и серологическими методами. Возбудитель может быть выделен из крови, костного мозга, ликвора,
мочи, мокроты и других биосубстратов, преимущественно при острых и подострых формах. Современные методики позволяют выделить от больных
хронической инфекцией L-формы бруцелл. Однако бактериологические методы исследования трудоемки и требуют специальных условий. Поэтому в практике
используют главным образом серологические методы:
реакции агглютинации (РА) становятся положительными с 3-5-го дня болезни и держатся продолжительное время. Диагностический титр РА Райта - 1:200.
PA Хеддлсона проводится на пластинках и используется при массовых обследованиях люд ей.
РСК и РПГА, позволяющие выявить антитела не только к обычным, но и к L-формам бруцелл, имеют большое диагностическое значение для диагностики
как острых, так и хронических и стертых форм.
Для выявления стертых форм болезни особое значение имеет антиглобулиновая проба Кумбса. Наиболее чувствительным в настоящее время является
иммуноферментный анализ (ИФА), который рекомендуют в качестве экспресс-метода при массовых обследованиях на бруцеллез.
Для определения степени сенсибилизации организма используют внутрикожную пробу Бюрне, которая становится положительной с 20-25-го дня болезни и
сохраняется многие годы после исчезновения клинических симптомов.
Дифференциальный диагноз проводят с брюшным тифом, малярией, сепсисом, лихорадкой Ку, туберкулезом, туляремией, ревматизмом, ревматоидным
артритом.
Лечение. Больным острым и активным хроническим бруцеллезом показано стационарное лечение, при всех остальных формах болезни рекомендуется
амбулаторное лечение с выдачей листа временной нетрудоспособности (при органных поражениях) или с сохранением трудоспособности (противорецидивное
лечение при неактивном хроническом бруцеллезе).
При остром и рецидивирующем бруцеллезе назначают антибактериальные средства по прерывисто-циклической схеме-10-12 дней с перерывом в 7-10 дней,
2-3 курса со сменой антибиотиков. Применяют в обычных терапевтических дозах тетрациклины (тетрациклин, метациклин, вибрамицин), рифампицин (бенамин),
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), левомицетин, которые сочетают с препаратами котримоксазола (септрин, бисептол). При тяжелых формах
болезни дозы антибиотиков могут быть увеличены. Обязательна патогенетическая терапия, включающая десенсибилизирующие, иммунокорригирующие
препараты, дезинтоксикационные средства. При хроническом бруцеллезе антибактериальную терапию используют лишь в период рецидива. Применяют
вакцинотерапию, патогенетические и симптоматические средства, направленные на коррекцию функций пораженных органов. Рекомендуют нестероидные
противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен и др.). Широко используют физиотерапевтические процедуры (диатермия, соллюкс, УВЧ,
парафиновые аппликации). Показана бальнеотерапия.
Продолжительность врачебного наблюдения: до полного выздоровления и еще 2 года после выздоровления.
В период диспансерного наблюдения проводят клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Райта, Хеддлсона, РСК с
бруцеллезным антигеном. Больных в фазе компенсации обследуют один раз в 5-6 мес, с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации -
ежемесячно, а при декомпенсации направляют на стационарное лечение.
Профилактика. Профилактика направлена на снижение заболеваемости бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Основой профилактики должен быть
комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий. В районах, неблагополучных по бруцеллезу козье-овечьего типа, проводят вакцинацию постоянных и
временных работников животноводства и мясокомбинатов