Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Опоясывающий герпес
Клиника. В отличие от первичной ВВЗ-инфекции - ветряной оспы, приОГ в клинической картине на первый план выступают не столько
эпителиотропные, сколько нейротропные свойства вируса. Различают
ганглиотегментальную, ганглионевралгическую, висцеральную и
диссеминированную формы ОГ.
Ганзлиотезментальная форма О Г м ожет п ротекать в локализованном и
распространенном вариантах. Чаще встречается локализованный вариант,
при котором наблюдается поражение кожи (и слизистых оболочек) в
пределах одного дерматома. У большинства заболевших в процесс
вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного (чаще
Th^-L^ сегменты) отделов позвоночника. Болезнь начинается внезапно, с
появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного
нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4
дней, а иногда - 10-12 дней. Нередко боли становятся нестерпимыми,
усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении,
движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной
области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным
содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится все
больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное
содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые
вскрываются, подсыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается
эпителизацией через 1-3 нед. Кожные изменения часто сопровождаются
лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с
появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько
месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита,
ганглионеврита.
Реже наблюдаются симптомы поражения ганглия тройничного нерва
(гассерова узла). При этом высыпания локализуются по ходу ветвей
тройничного нерва - на коже волосистой части головы, лица, слизистых
оболочках глаза, носа. Типично одностороннее поражение кожи и слизистых
оболочек. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что
сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов
и нарушением зрения.
Поражение коленчатого узла лицевого нерва сопровождается
высыпаниями, располагающимися на ушной раковине и вокруг нее, в
наружном слуховом проходе. Развивающийся при этом синдром
Рамзая-Ханта может включать нетолько варианты поражения наружного
уха, но и среднего, и даже внутреннего уха.
В редких случаях может возникнуть паралич лицевого нерва.
Поражение ганглиев тройничного и лицевого нервов характеризуются
выраженным болевым и интоксикационным синдромами.
На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая)
форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро
превращаются в пустулезные, после вскрытия которых образуется корка,
покрывающая язвенно-некротические изменения кожи. Некротическая ткань
отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых
происходит длительно путем рубцевания.
Язвенно-некротическая форма ОГ является СПИД-индикаторным
заболеванием и свидетельствует о выраженном иммунодефиците.
Иммунодефицит определяет развитие и распространенного варианта
ганглиотегментальной формы ОГ, когда везикулезные высыпания
появляются в пределах двух и более дерматомов или на других,
отдаленных участках кожи и слизистых оболочек, и носят дискретный
характер, напоминая ветряную оспу. Болевой синдром, группирующиеся
высыпания в зоне иннервации пораженного нерва позволяют
дифференцировать распространенный ОГ с ветряной оспой.
Такая форма ОГ нередко встречается у больных лимфолейкозом,
острым лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно
получающих корти костер он дные, цитостатические препараты.
Ганзлионевралзическая форма ОГ (zona fruste, «зостер без герпеса»)
характеризуется отсутствием высыпаний на коже и слизистых оболочках.
Основным проявлением этой формы является болевая симптоматика,
сопровождающаяся нарушениями чувствительности и двигательными
нарушениями, обусловленными ганглионитом и нейропатией.
Диагностировать ганглионевралгическая форму сложно, поэтому пациенты
часто лечатся у невропатологов с этиологически неверифицированным
диагнозом: нейропатия лицевого, тройничного нервов, межреберная
невралгия и др.
При висцеральной форме в патологический процесс обычно
вовлекается один-два внутренних органа. Так, при поражении ганглиев
тройничного и лицевого нервов нередко развивается менингоэнцефалит.
Поэтому, если у больного возникли даже минимально выраженные
общемозговой и оболочечный синдромы, врач должен его
госпитализировать. Люмбальная пункция и исследование
цереброспинальной жидкости позволяют подтвердить диагноз. У
ослабленных пациентов довольно высокая вероятность развития
энцефалита и нейропатий различной локализации. Иногда возникают
гепатит, пневмония, эзофагит, простатит и поражение других
урогенитальных органов.
Диссеминированная (ВВЗ-сепсис) форма ОГ наблюдается редко.
Повышенному риску развития этой формы подвергаются лица с тяжелыми
иммунодефицитами - болезнями крови, онкологической патологией,
перенесшие пересадку органов, особенно костного мозга, ВИЧ/СПИДом.
Заболевание характеризуется полиорганным поражением и сопровождается
лихорадкой, интоксикацией и тяжелым ДВС-синдромом. Летальность при
диссеминированном ОГ достигает 60%.
Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при
возникновении факторов, приводящих к иммуносупрессии - респираторные
инфекции, синуситы, перегревание, переохлаждение, лечение зубов, стресс
и пр., а также у всех других индивидов, имеющих причины для развития
иммунодефицита.
Как правило, рецидивы ОГ встречаются очень редко (в 4%). Рецидив
ОГ у пациента обязывает врача искать причину иммунологической
недостаточности, в том числе обследовать на ВИЧ-инфекцию, особенно
если этот пациент молодого возраста или не найдено других причин.
Диагностика опоясывающего герпеса при развернутой клинической
картине ганглиотегментальной формы трудностей не представляет. Ошибки
возникают в начальном периоде болезни, когда развиваются лихорадка,
интоксикация, интенсивные боли. Таким больным ставят различные
диагнозы в зависимости от локализации болей (инфаркт, стенокардия,
печеночная и почечная колики и др.). Диагностика висцеральной и
диссеминированной форм также очень трудна при отсутствии характерных
поражений кожи и слизистых оболочек.
Специфические лабораторные методы диагностики аналогичны
используемым при ветряной оспе и простом герпесе.
Лечение. Больные тяжелым и формами ОГ подлежат стационарному
лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных
людей, госпитализация проводится в инфекционный стационар.
При лечении в амбулаторных условиях помимо симптоматической
терапии, направленной на купирование болевого синдрома,
предупреждения вторичного инфицирования везикул и т. д., с первых дней
болезни назначают противовирусные препараты перорально и местно (см.
разделы «Лечение ветряной оспы» и «Лечение простого герпеса»).
Этиотропные средства применяют весь период активной инфекции до
прекращения высыпания и появления корочек.
Изучается возможность использования при данной инфекции узевира,
лобукавира, бривудина и цидофовира.
Высокой эффективностью в местной терапии опоясывающего герпеса
обладает эпиген.
Заметную роль в лечении опоясывающего герпеса играют средства
патогенетической и симптоматической терапии, используемые для борьбы с
болевой симптоматикой: карбамазепин (финлепсин), НПВП, анальгетики
(баралгин, трамал и др.), ганглиоблокаторы, а также ряд методов
физиотерапии и рефлексотерапии.
Следует предостеречь врачей от назначения больным ОГ
кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.
Лечение постзостерной невралгии (хронической
зостер-ассоциированной боли) представляет большие трудности. Наряду с
методами лечения, разработанными невропатологами (медикаментозные,
плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть
предпринята попытка использовать противогерпетические препараты в
высоких дозах длительным курсом, например, ацикловир до 4000 мг/сут
10-14 дней. Однако результаты лечения не всегда являются достаточно
обнадеживающими