Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Чума
Чума - острая природно-очаговая трансмиссивная инфекция,характеризующаяся тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой,
лимфаденитом бубонного типа, развитием в ряде случаев
серозно-геморрагического воспаления в легких и, при септическом течении,
в других органах. Относится к особо опасным карантинным
(конвенционным) инфекциям, на которую распространяются
«Международные медико-санитарные правила».
Этиология. Возбудитель (Yersinia pestis) - грам отрицательная палочка
овоидной формы, с более выраженной окраской по полюсам, хорошо
растущая на мясопептонном бульоне и агаре при температуре 28 "С.
Микроб высоко вирулентен и обладает рядом антигенных антифагоцитарных
факторов (F1-Ar, V/W(Vi)-Ar). Возбудитель сохраняется нескольких месяцев
в почве (звериные норы), устойчив к высушиванию.
Эпидемиология. Чума-природно-очаговое заболевание, причем в
каждом природном очаге существует свой основной носитель инфекции.
Носителями могут быть сурки, суслики, песчанки, полевки, крысы и др. В
природных очагах инфекция передается от грызуна к грызуну через блох.
Заражение человека происходит трансмиссивным путем при укусе блох. Во
время укуса инфицированная блоха «срыгивает» в ранку содержимое
преджелудка с находящимися в нем возбудителями чумы, которые
образуют в преджелудке студенистую массу - «чумной блок»,
препятствующую продвижению крови в желудок.
Инфицирование человека может произойти и при непосредственном
контакте с больными животными - промысловыми (суслики, тарбаганы и
др.). В антропоургических (синантропных) очагах заражение человека
может произойти от домашних животных и синантропных грызунов. Из них в
настоящее время основное эпидемиологическое значение имеют
верблюды. Разделка туши больного верблюда, утилизация мяса, как
правило, приводятк вспышкам чумы. В прошлом большие эпидемии чумы
были связаны с синантропными грызунами - серыми крысами.
Больной человек является источником инфекции для окружающих.
Заражение происходит контактным путем (через предметы обихода,
загрязненные мокротой, гноем больных) или аэрогенным, возникающим при
поражении легких.
В начале каждой эпидемии чумы наблюдается инфицирование
человека от животных, а основным механизмом заражения является
трансмиссивный, обусловливающий преобладание больных с бубонной
формой. При ее дальнейшем развитии и увеличении числа лиц с легочной
формой, основным становится аэрогенный механизм заражения, когда
заболевание передается от человека к человеку.
К природным очагам чумы, расположенным на территории России,
относятся: Центрально-Кавказский, Терско-Сунженский, Дагестанский
равнинно-предгорный и высокогорный, Прикаспийский северо-западный,
Волго-Уральский степной и песчаный, Тувинский, Забайкальский,
Горно-Алтайский.
Патогенез. Возбудитель чумы проникает в организм человека через
кожу, слизистые оболочки глаз, рта, дыхательных путей,
желудочно-кишечного тракта. При укусе блох на месте внедрения
возбудителя патологические изменения возникают редко. Лишь у некоторых
больных развиваются характерные для кожной формы чумы стадии
местных изменений: пятно, папула, везикула, пустула, на месте которой
возникает некроз. Независимо от места внедрения микробы с током лимфы
заносятся в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно
размножаются. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, в них
развиваются серозно-геморрагическое воспаление, некроз лимфоидной
ткани. В процесс вовлекается окружающая клетчатка, образуется
первичный бубон.
В результате нарушения барьерной функции лимфоузла возбудитель
чумы проникает в кровь и заносится в различные органы и ткани, в том
числе и в лимфоузлы, удаленные от входных ворот инфекции, в которых
также развивается воспаление и образуются вторичные бубоны. Из
лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов микроб
вновь поступает в кровь. По мере накопления возбудителей чумы в крови
процесс переходит в септицемию. При гематогенном заносе чумных
микробов в легочную ткань возникает вторичная легочная чума,
сопровождающаяся интенсивным выделением микробов с мокротой.
Значительно быстрее генерализация с развитием септицемии развивается
при первичной легочной чуме, возникающей при аэрогенном заражении,
когда микробы из пульмональных лимфатических узлов проникают в
кровоток.
Клиника. Инкубационный период - 3-6 дней (при первичной легочной
форме - до 1-2 дней). Заболевание начинается остро- в течение нескольких
часов, с ознобом, температура тела повышается до 39 - 40°С. Появляются
головная боль, головокружение, чувство жара, тошнота, рвота. Больные
нередко становятся возбужденными, у них отмечаются гиперемия лица и
конъюнктив, сухие цианотичные губы, густо обложенный белым налетом
(«натертые мелом»), дрожащий язык, шаткая походка, невнятная речь. По
внешнему виду они напоминают людей, находящихся в состоянии
алкогольной интоксикации. Развивается инфекционно-токсический шок -
нарастают одышка, тахикардия, падает АД. Смерть может наступить в
первые часы болезни при явлениях прогрессирующей сердечно-сосудистой
недостаточности. Помимо общих явлений, при чуме возникают локальные
поражения, что нашло отражение в клинической классификации этого
заболевания.
В соответствии с классификацией Г. П. Руднева (1970) различают
следующие клинические формы чумы.
А. Преимущественно локальные: кожная, бубонная, кожно-бубонная.
Б. Внутренне диссеминированные (генерализованные):
первично-септическая, вторично-септическая.
В. Внешнедиссеминированные: первично-легочная, вторично-легочная,
кишечная. Самостоятельность кишечной формы большинством авторов не
признается.
Кожная форма характеризуется наличием некроза в месте укуса блохи
и изолированно встречается редко. Наиболее часто регистрируются
бубонная и кожно-бубонная формы. Типичным клиническим проявлением
этих форм являются бубоны (чаще паховые или подмышечные), имеющие
диаметр от 3 до 10 см. Ранний признак бубона - резкая болезненность,
заставляющая больного принимать вынужденное положение. При развитии
бубона в воспалительный процесс вовлекаются не только лимфатические
узлы, но и окружающая их клетчатка, которые спаиваются в единый
конгломерат. Кожа над ним становится гладкой, блестящей, затем
приобретает темно-красный цвет. На 8-12-й день болезни в центре бубона
появляется флюктуация и может наступить вскрытие с выделением гноя
зеленовато-желтого цвета.
Первично-септическая форма чумы встречается редко, но протекает
чрезвычайно тяжело. При этой форме могут отсутствовать поражения кожи,
лимфоузлов, легких. В первые 3 дня болезни развивается
инфекционно-токсический шок, который является причиной смерти, иногда
уже в первые часы болезни.
Вторично-септическая форма чумы является осложнением других форм
инфекции. Характеризуется тяжелой интоксикацией, наличием вторичных
очагов инфекции во внутренних органах и выраженными проявлениями
геморрагического синдрома.
При первично-леаочной чуме на фоне нарастающей интоксикации и
лихорадки появляются режущие боли в области грудной клетки, сухой
болезненный кашель, который затем сменяется влажным с отделением
стекловидной вязкой и, наконец, пенистой, кровянистой мокроты. Нарастает
дыхательная недостаточность. Физикальные данные весьма скудны и не
соответствуют общему состоянию больных. Летальность при этой форме
близка к 100%. Причиной смерти являются инфекционно-токсический шок,
отек легких.
Вторично-леаочная форма чумы клинически сходна с первичной и
может возникнуть как осложнение любой формы болезни.
Диагностика. Клинический диагноз обязательно подтверждают
лабораторными исследованиями. Для бактериологического исследования
берут содержимое бубона, кровь, мокроту, кусочки органов трупа. При
транспортировке материала в лабораторию особо опасных инфекций посуду
с содержимым плотно закупоривают, обрабатывают снаружи
дезинфицирующим раствором, после чего каждую банку заворачивают в
марлю или вощеную бумагу и помещают в бикс, который опечатывают. Из
серологических и иммунохимических методов используют РНГА, реакцию
нейтрализации и ИФА.
Лечение. Препаратами выбора среди этиотропных средств являются
стрептомицин и тетрациклины. Дозы стрептомицина зависят от формы
болезни и колеблются от 3 до 5 г в сутки, тетрациклина до 6 г, доксициклина
до 0,3 г. Если возбудитель резистентен к этим антибиотикам, применяют
левомицетина сукцинат, ампициллин. Есть сведения об эффективности
цефалоспоринов II, III поколений. Обязательно назначение патогенетической
терапии (см. «Инфекционно-токсический шок»). Комплексное использование
антибактериальной и патогенетической терапии позволило существенно
снизить летальность при чуме.
Профилактика включает комплекс противоэпидемических и
профилактических мероприятий.
Первичные противоэпидемические мероприятия при обнаружении
бопьново чумой предписывают медицинскому работнику лечебного
учреждения при обнаружении больного или подозрительного на
заболевание чумой прекратить дальнейший прием больных и приостановить
вход и выход из лечебного учреждения.
Оставаясь в кабинете (или другом помещении), медицинский работник
должен сообщить доступным ему способом (по телефону, с нарочным)
главному врачу о выявлении больного чумой (подозрительного на
заболевание) и потребовать противочумные костюмы и дезинфекционные
средства (хлорная известь, хлорамин).
В случае приема больного с поражением легких перед надеванием
полного противочумного костюма медицинский работник обязан обработать
себе слизистые оболочки глаз, рта и носа раствором стрептомицина.
После принятия мер по разобщению заболевшего со здоровыми в
медицинском учреждении или на дому составляют список лиц, имевших
контакт с больным, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места
работы, профессии, домашнего адреса. До приезда консультанта из
противочумного учреждения медработник остается в очаге. Вопрос о его
изоляции решается в каждом конкретном случае индивидуально.
При выявлении больного в поезде, самолете, на судне, в аэропорту, на
железнодорожном вокзале действия медицинских работников остаются
теми же.
Важно помнить, что разобщение больного с подозрением на чуму с
окружающими следует начинать сразу после его выявления.
В очаге чумы устанавливается карантин. Всех больных
госпитализируют в инфекционный стационар. Больных бубонной формой
помещают в палаты по несколько человек, легочной - в отдельные палаты
или боксы. Лиц, контактных с больным чумой, изолируют. Изоляции
подлежат лихорадящие больные и лица с подозрением на чуму.
Медицинский персонал, контактировавший с больным, остается для
дальнейшего оказания ему помощи. Персонал должен немедленно надеть
противочумный костюм, а при его отсутствии - халат, резиновые перчатки,
марлевые маски (или респираторы), бахилы, защитные очки, платок из 2
слоев марли. Экстренная химиопрофилактика проводится все дни
пребывания персонала в помещении для больных чумой -доксициклин 0,1 г
два раза в сутки или стрептомицин 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки.
Осуществляется также тщательное медицинское наблюдение с измерением
температуры тела 2 раза в сутки. Отсек отделения, где находится больной и
персонал, изолируется специальным постом. В помещениях проводится
текущая и заключительная дезинфекция.
Выписка реконвалесцентов производится после полного клинического
выздоровления и троекратного отрицательного результата
бактериологического обследования (пунктата бубона, мазков из зева,
мокроты), но не ранее 4 нед при бубонной форме и 6 нед. - при легочной
форме с момента выздоровления. Реконвалесценты подлежат
диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в
течение 3 мес. Людей, находящихся в очаге чумы, вакцинируют живой
сухой вакциной. С целью профилактики чумы проводятся мероприятия,
направленные на предупреждение завоза инфекции на территорию страны.
Ведется слежение за эпизоотиями среди животных, дератизационные,
дезинсекционные работы и другие профилактические мероприятия, цель
которых-предупредить заболевания люд ей чумой