Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Туберкулез костей и суставов
… в настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%.Заболеваемость туберкулезом растет. Обмечается также относительный рост внелегочных форм туберкулеза, составляющих на сегодняшний день 16 – 18%. Согласно последним данным, примерно у 1 – 3% больных имеется поражение костей и суставов. Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта.
Инфицирование костей и суставов происходит в результате гематогенного распространения, лимфогенной диссеминации из отдаленных очагов инфекции, контактного распространения из близлежащих очагов инфекции. Источник гематогенной диссеминации, вызвавшей специфическое поражение костной ткани, не всегда удается распознать, так как туберкулезные очаги в костях нередко развиваются медленно и к моменту их выявления исходный очаг в другом органе может подвергнуться рубцеванию. Вследствие этого возникают изолированные костные поражения - первичные туберкулезные оститы, которые играют главную роль в последующем развитии костно-суставного туберкулеза.
Хотя поражение суставов может развиваться в результате гематогенной диссеминации возбудителя, как правило, оно возникает вследствие распространения инфекции из близлежащих очагов остеомиелита. Распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава. Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани. Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.
Таким образом, туберкулезный артрит представляет собой сочетанное поражение костной ткани и суставных поверхностей.
В течение костно-суставного туберкулеза выделяют 3 фазы (по П. Г. Корневу): I фаза – преартритическая: формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава; II фаза – артритическая: переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита; III фаза – постартритическая: исход заболевания, стабилизация процесса. Такое деление костно-суставного туберкулеза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.
В группу риска по заболеваемости туберкулезом костей и суставов входят лица, злоупотребляющие алкоголем, ВИЧ-инфицированные лица, употребляющие наркотики, люди пожилого и старческого возраста, находящиеся на домашнем ходе, пациенты с различными иммунодефицитными состояниями.
Туберкулез позвоночника (болезнь Потта) наблюдается в 50% случаев. Грудной и поясничные отделы поражаются чаще, чем шейный отдел. Как правило в процесс вовлекаются передние отделы тел позвонков и межпозвонковые диски, что приводит к прогрессирующему сужению межпозвонковых щелей, уплощению тел позвонков и в конечном итоге к кифозу. Хотя туберкулез может поражать только тела позвонков, распространяясь через диски, оставляя их итактными, возможно образование абсцессов поясничной мышцы, формирование хронических свищей и неврологических расстройств. Поражение крестцово-подвздошных сочленений наблюдается редко и в большинстве случаев бывает односторонним. Туберкулез позвоночника характеризуется следующими клиническими проявлениями: боль в спине, мышечные спазмы, локальная болезненность, кифоз, сдавление нервных корешков и спинного мозга, микотическая аневризма аорты.
Туберкулез периферических суставов в основном характерен для тех, которые несут весовую (аксиальную) нагрузку – тазобедренных, коленных и голеностопных. Обычно наблюдается моноартикулярный артрит. Сначала формируется очаг в субхондральных слоях костной ткани, затем процесс распространяется на хрящ, разрушая его. Поэтому разрушение суставной щели происходит уже на поздних стадиях туберкулезного процесса. Часто выявляются очаги деструкции в эпифизах костей. Очаги остеомиелита могут выявляться только в костях конечностей. У взрослых чаще поражаются метафизы длинных костей. У детей – пястные кости и фаланги.
Для туберкулезного поражения тазобедренного сустава типична боль в бедре, паховой области или колене, хромота (особенно у детей), атрофия мышц. При поражении коленного сустава отмечается постепенно нарастающая боль, припухлость в области сустава, хромота, уменьшение объема движений в суставе. При вовлечении в процесс кисти и запястья выявляется туннельный синдром запястного канала, припухлость, боль. При остеомиелите выявляются боль, разрушение костной ткани, выявляемое при рентгенографии, дактилиты, особенно у детей. Общие, конституциональные, симптомы часто отсутствуют.
Артрит Понсе – это острый полиартрит (видимо реактивный), который развивается у больных с легочными или висцеральными формами туберкулеза. Микобактерии туберкулеза из синовиальной жидкости пораженных суставов не высеваются.
Диагноз косно-суставной формы туберкулеза считается установленным, когда в тканях или синовиальной жидкости больного выявляются микобактерии. Диагностическая ценность составляет для мазка синовиальной жидкости – 20%, для посева синовиальной жидкости – 80%, для биопсии синовиальной мембраны и посева - > 90%.
При исследовании синовиальной жидкости практически у всех больных выявляется повышение в ней концентрации белка, в 605 случаев наблюдается снижение концентрации глюкозы. Уровень цитоза может быть различным – от 1000 до 100 000/мм3, но в большинстве случаев он составляет 10 000–20 000/мм3 с преобладанием полимофно-ядерных лейкоцитов. При биопсии синовиальной мембраны, как правило, обнаруживаются гранулемы с казеозным распадом. остеомиелит диагностируется методом пункционной биопсии, выявляющей гранулематозное воспаление, которое может и не приводить к развитию казеозного некроза.
Внутрикожная туберкулиновая проба с использованием очищенного белкового деривата положительна практически у всех больных, страдающих костно-суставной формой туберкулеза. Однако результаты кожных роб сложны для интерпретации при анергии (например, у пациентов, составляющих группу риска по заболеваемости туберкулезом).
Патогномоничных признаков туберкулезного поражения скелета не существует. Однако диагностическими можно считать следующие изменения, выявляемые при рентгенографии. При рентгенографии позвоночника выявляются сужение межпозвонковых пространств, уплощение тел позвонков, очаги деструкции в передних отделах тел позвонков, выраженное разрушение позвонков с относительной сохранностью дискового пространства. При рентгенографии периферических суставов обнаруживаются очаги деструкции костной ткани вблизи суставных поверхностей со слабо выраженной периостальной реакцией, отечность мягких тканей и остеопороз, эрозии костной ткани вблизи суставных поверхностей (скубхондральные), разрушение суставных поверхностей (поздние стадии заболевания).
Большинство схем лечения разработано на основе терапии легочных форм туберкулеза. некоторые авторы до сих пор применяют длительные курсы химиотерапии (1 – 2 года), но в настоящее время рекомендуется краткосрочное (9 месяцев) лечение, как при легочных формах туберкулеза. Типичный длительный курс химиотерапии включает назначение изониазида (5 мг/кг, до 300 мг в день внутрь ежедневно), рифампицина (10 мг/кг, до 600 мг в день внутрь ежедневно) и пиразинамида (15 – 30 мг/кг, до 2 г ежедневно). Прием пиразинамида прекращают через 2 месяца от начала лечения. Если имеется или возможна лекарственная устойчивость микобактерий или если больной получал ранее противотуберкулезное лечение, к данной схеме следует добавить этамбутол (15 мг/кг ежедневно).
Для лечения артрита или минимальных проявлений остеомиелита достаточно применения специфической химиотерапии. Однако при распространенном костном туберкулезном процессе или сопутствующих неврологических нарушениях часто требуется хирургическое вмешательство для санации абсцессов и ускорения выздоровления.