Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС)
… важность этой проблемы определяется широким внедрением в практику здравоохранения методов интенсивной и инвазивной терапии, которые неразрывно связаны с необходимостью обеспечения сосудистого доступа, наиболее часто реализующегося с помощью катетеризации сосудов.Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов – это инфекции, возникающие в результате колонизации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.
Эпидемиология. Инфекции, связанные с катетеризацией центральных вен, наблюдаются в 4 - 14% всех случаев катетеризации вен, при применении катетеров с раздувающимися баллонами (типа Сван-ганса) – в 8 - 43%. наиболее часто инфекции возникают в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко - в кардиологических (4,3/1000 дней катетеризации).
Этиология и патогенез. Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловлены тем, что:
• катетер – инородное тело в сосудистом русле;
• вокруг катетера имеется кожная рана;
• имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе.
Возбудителем катетер-ассоциированных инфекцией является нозокомиальная микрофлора как правило, высокорезистентная.
Основные возбудители. В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6 -7%), среди которых наиболее часто встречались C. albicans и C. parapsilosis. К числу редких возбудителей относислись коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), чрезвычайно редко – микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumonia) и энтерококки. В конце 90-х – 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% - грамотрицательные возбудители, 12% - грибы рода Candida, 12% - энтерококки.
Основные источники инфицирования катетеров. Кожа в области введения катетера – наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, - коагулазонезависимые и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды – грамотрицательные бактерии.
Павильон (замок) катетера – при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. микроорганизмы попадают в павильон с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности.
Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других). очень редко источник инфекции – гематогенный. В случае, когда очагом инфекции желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие озбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, - P. aeruginosa и K. pneumonia.
Контаминированные растворы – очень редкий источник инфицирования. основные возбудители – грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко – другие (например, C. parapsilosis, Malassezia furfur).
Факторы риска инфекции:
• колонизация области катетеризации и павильона катетера;
• неправильный уход за катетером;
• применение неперфорированных полимерных пленок для фиксации катетера;
• нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки катетера;
• длительная катетеризация;
• контаминация госпитальной флорой до катетеризации;
• катетеризация внутренней яремной вены многоканальными катетерами для гемодиализа;
• нейтропения;
• тромбирование катетера;
• материал катетера – поливинилхлорид, полиэтилен;
• наличие предшествующих ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера.
При применении венозных периферических катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров – на 1,9%, центральных венозных катетеров – на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.
Основные пути распространения инфекции:
• с поверхности кожи, через кожную рану;
• через предметы внешней среды, руки медперсонала;
• гематогенная диссеминация.
В просвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).
Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и системных признаков и симптомов.
Местные признаки и симптомы:
• гиперемия и отечность мягких тканей;
• болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катетером);
• серозно-гнойное отделяемое из раны.
Признаки и симптомы локализованной или генерализованной инфекции:
• повышение температуры тела (выше 37,8 °С);
• появление или усиление одышки;
• тахикардия;
• увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз основан на:
• клинической картине;
• результатах микробиологического исследования.
Микробиологическое исследование катетера. Для оценки контаминации катетера применяют посев:
• катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде); он позволяет определить контаминацию ! наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);
• проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см); этот посев дает возможность определить контаминацию ! внутренней поверхности катетера.
Для оценки выраженности контаминации внутренней и наружной поверхностей катетера (количественный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, центрифугированием или вибрацией в вортексе.
Недостатком всех выше указанных методов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венопункции) для посева.
Микробиологические признаки ИСКС:
• выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;
• выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;
• одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;
• количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, вырасших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.
Определение вида ИСКС:
• вид инфекции – контаминация катетера: клинических и лабораторных признаков нет, < 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
• вид инфекции – колонизация катетера: клинические и лабораторные признаки в виде местного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
• вид инфекции – ИСКС: клинические и лабораторные признаки в виде генерализованного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост;
• вид инфекции - сепсис, связанный с катетеризацией сосудов: клинические и лабораторные признаки исчезают без антибактериальной терапии через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72-часовой антибактериальной терапии без удаления катетера; > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост.
Общие принципы лечения. При подозрении на ИСКС необходимо:
•провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение);
• удалить катетер;
• при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;
• провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;
• выбрать адекватный режим эмпирической антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.
В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков:
• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: оксациллин по 2 г 4 – 6 раз/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут;
• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: ванкомицин по 1 г 2 р/сут; цефазолин по 2 г 3 р/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут.
В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков:
• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: ванкомицин 1 г 2 р/сут;
• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: линезолид по 0,6 г; рифампицин по 0,3 г + моксифлоксацин по 0,4 г.
После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффектатерапии в течение 2 - 3 дней (и удаленном катетере) к винкомицину следует присоединить антимикробное лекарственное средство, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III – IV поколения, карбапенем или аминогликозид).
Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться:
• при неосложненных катетерных инфекциях – 3 – 5 суток после удаления катетера;
• при развитии ангиогенного катетерного сепсиса – до нескольких недель.
При лечении ИСКС необходимо помнить о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосудистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).
Профилактика:
(1) Использование асептической техники катетеризации.
(2) Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:
• обработка кои и наружной поверхности катетера эффективными дезинфецирующими лекарственными средствами;
• местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера);
• импрегнация катетеров антимикробными лекарственными средствами;
• ежедневное введение жидкостей через катетер и промывание раствором гепарина; промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количество бактериемий;
• раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее, данных о его клинической эффективности пока недостаточно;
• применение стерильных перчаток при работе с катетерами;
• широкая обработка операционного поля;
• использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.
Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи:
• раствором повидон-йода;
• 2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);
• мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции).
Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клиническим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септических эмболов.