Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Малярия
МалярияМалярия - антропонозный трансмиссивный протозооз, характеризующийся приступами лихорадки, анемией,
увеличением печени и селезенки и, в части случаев, рецидивирующим течением.
Этиология. Возбудители малярии - простейшие, плазмодии 4 видов: Plasmodium falciparum - возбудитель
тропической малярии, Р. vivax - возбудитель трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии
и Р. ovale - возбудитель овале-малярии.
Жизненный цикл плазмодиев осуществляется со сменой хозяев:
половое развитие (спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) - в
организме человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки плазмодиев
(гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития - от зиготы до спорозоитов,
накапливающихся в слюнных железах насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара
попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (вне-эритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.
Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов
превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов.
Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при тропической малярии 6 сут, трехдневной - 8 сут, овале-малярии -
9 сут и при четырехдневной - 15 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и
овале-малярии возможно длительное, в течение нескольких месяцев, пребывание паразитов в печени в
«дремлющем» состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом в кровь. Поступившие в кровь
тканевые мерозоиты внедряются в эритроциты и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эритроцитах паразиты
проходят стадии трофозоита, шизонта с последующим образованием эритроцитарных мерозоитов, которые, разрушая
эритроциты, выходят в кровь.
При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при
четырехдневной - 72 ч. Часть мерозоитов после выхода в кровь внедряются в новые эритроциты, и процесс
эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые клетки-гаметоциты, которые
завершают развитие в желудке комара, некоторые паразиты погибают.
При тропической малярии, в отличие от прочих видов, эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах
внутренних органов. Поэтому при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживают
только начальные стадии паразита-юные, кольцевидные трофозоиты и конечные - гаметоциты. Промежуточные стадии
Р. falciparum - зрелые трофозоиты и шизонты наблюдаются в крови лишь при злокачественном течении болезни.
При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека
развивается лишь эритроцитарная шизогония.
Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При
кровососании вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится резервуаром инфекции.
Ведущий механизм заражения человека - трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при
кровососании.
Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не
подлежащего повторном у использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду (при
тропической малярии) - так называемая шизонтная малярия.
Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров в различных климатических зонах: в умеренно
теплых зонах - летом 1,5-2 мес, в субтропиках - 5-6 мес, тропиках - круглогодично.
Патогенез. Основные изменения в организме человека при малярии определяются стадией эритроцитарной
шизогонии. Происходящее при этом разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле паразитов, их
антигенов, продуктов жизнедеятельности и системный ответ организма проявляются характерной интермиттирующей
лихорадкой. Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии. При тропической малярии в капиллярах
внутренних органов вслед ствиецитоадгезии сэндотелиальными клетками депонируется большое число поврежденных
эритроцитов и паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям в
различных органах - печени, почках, головном мозге. Эти изменения улюдей, впервые заболевших малярией,
развиваются очень быстро, в течение первых дней болезни, и могут быть причиной смерти.
Клиника.
Тропическая малярия. Инкубационный период - 8-16 дней. У неиммунных лиц (ранее не болевших малярией)
заболевание характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением. У некоторых больных имеются
предвестники заболевания: недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры тела
до 38 "С в течение 2-3 дней. У большинства пациентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой,
головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. Впервые 3-8 дней температура тела может быть постоянной,
а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа, после
чего наступает короткий (менее суток) период апирексии-нормальной температуры. Вовремя приступа кожа сухая,
горячая на ощупь, язык сухой с буроватым налетом. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление. У
некоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко
присоединяется диспепсический синдром -анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней
болезни отмечается гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается функция почек.
Тропическая малярия опасна осложнениями, которые встречаются преимущественно у неиммунных лиц. Уже в
первые 2-3 дня болезни может развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная головная боль,
беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы. Отмечаются
менингеальные симптомы, иногда судороги.
Другим осложнением является инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой
деятельности.
После приема хинина или прим ахина может возникнуть еще одно осложнение-аемозпобинурийная лихорадка,
сопровождающаяся массивным вн утр исосуд истым гемолизом эритроцитов. Основным симптомом гемоглобинурии
является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче -
метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице.
Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и гибели больного. В нетяжелых
случаях осложнение купируется через 3-7 дней.
Трехдневная малярия. Инкубационный период может быть как коротким - 10-14 дней, так и длительным - 6-14 мес.
Трехдневная малярия протекает относительно доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь начинается с
продромальных явлений - слабости, недомогания, головной боли, инициальной лихорадки неправильного типа в
течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко
очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 часами), через равные интервалы. Лихорадочные
приступы продолжаются 5-8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период
апирексии длится 40-43 ч. При отсутствии этиотропной терапии, болезнь продолжается 4-5 нед. Для трехдневной
малярии характерны рецидивы: ранние - через 6-8 нед и поздние, наступающие после латентного периода,
продолжительностью от 3 мес до 3-4 лет.
Осложнения при трехдневной малярии встречаются редко.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период - 25-42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко.
Лихорадочные приступы напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и
повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться в
организме человека после перенесенного заболевания.
Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с трехдневной малярией. Инкубационный период -
7-20 дней.
В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение
доброкачественное, нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.
Диагностика. Любая лихорадка у пациента, пребывавшего в очаге малярии за 2 года до начала болезни или
имевшего внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3 мес до развития симптомов, а также
лихорадка неясного происхождения требуют паразитологического обследования.
Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли
крови, так как в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке.
Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови производится вне зависимости от уровня
температуры. Однократный отрицательный результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно
провести через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные стекла должны быть
обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови
вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом.
Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают иглой или углом другого
предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было
читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не
рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после высыхания они трескаются и отслаиваются от
стекла.
Приготовленные таким образом толстые капли крови высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем
окрашивают по Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин. Окрашенную каплю
осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом. Нужно
иметь в виду, что при окраске водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не
видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты. Плазмодии малярии хорошо
видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате
изучают не менее 100 полей зрения.
Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови) или выявление
промежуточных стадий развития Р. falciparum свидетельствуют о неблагоприятном (злокачественном) течении
тропической малярии.
Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам. Для
купирования клинических проявлений болезни используют препараты гематошизотропного действия - хлорохин
(делагил, хингамин). В первые сутки лечения он назначается неиммунным лицам в дозе 1 г на прием и через 6-8 ч
еще 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г на прием 1 раз в сутки. При трехдневной и овале-малярии курс лечения
хлорохином составляет 3 дня, а при тропической и четырехдневной - может удлиняться до 5 дней.
Для радикального излечения больных с трехдневной и овале-малярией сразу после купирующего курса
назначают гистошизотропные средства (уничтожающие экзоэритроцитарные стадии паразита) - примахин по 15 мг
основания препарата в сутки курсом 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10 дней.
Половые стадии (гаметоциты) этих паразитов и Р. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной
шизогонии. При тропической малярии с гаметоцидной целью назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм)
по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки трехдневным курсом.
Лечение больных тропической малярией представляет значительные трудности вследствие лекарственной
устойчивости плазмодиев к хлорохину. В этих случаях используют комбинации нескольких препаратов. Назначают
хинина сульфат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с фансидаром по 3 таблетки однократно.
Вместо фансидара используют метакельфин, а при их отсутствии - препараты тетрациклина или фторхинолоны.
Высокоэффективным препаратом для лечения всех видов малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентным
и штаммами, является мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при однодневном применении
(первоначальная доза 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г). Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов
сладкой полыни: хингаосу, артемизинина(артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана).
При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные мероприятия носят неотложный характер и должны
проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной (хинина гидрохлорид 30
мг/кг/сут за три внутривенных введения) назначается патогенетическая терапия - инфузионная, кортикостероидные
препараты, диуретики, сердечно-сосудистые средства, витамины. Необходимо тщательно следить за диурезом. При
нарастании креатинина крови (1,5 мкмоль/л и более) проводят гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности
требует искусственной вентиляции легких.
Профилактика. Медицинском у персоналу, прежде всего, необходимо помнить о парентеральной передаче
инфекции и проводить тщательную обработку всех инструментов в соответствии с правилами.
Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и
защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т. д.). Прием химиопрепаратов начинают за 4-5
дней до въезда в малярийный район, продолжают весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение
4-6 нед после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия, применяют
делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется незначительный риск встречи схлорохинустойчивой малярией,
используется комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где широко
распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины), применяют комбинацию мефлохина
с доксициклином