Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиелит - острая вирусная инфекция, характеризующаясяпоражением лимфоэпителиальных органов (ротоглотка, тонкая кишка) и
нервной системы (преимущественно серого вещества спинного мозга),
варьирующая по тяжести клинических проявлений от легких форм до
тяжелых паралитических с инвалидизацией больного.
Этиология. Возбудитель-полиовирусы трех серотипов(1, 2, 3),
относящиеся к роду энтеровирусов. Полиовирусы устойчивы во внешней
среде, особенно хорошо сохраняются в воде, молоке. Инактмвация
вирусов происходит под воздействием 0,3% формальдегида, свободного
остаточного хлора в концентрации 0,3-0,5 мг/л, ультрафиолетового
облучения и кипячения.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек, с
бессимптомной и манифестной формами заболевания. Вирус во внешнюю
среду выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями. Механизмы
заражения фекально-оральный, орально-оральный (рот-пальцы-рот) и
аспирационный. Факторами передачи инфекции могут быть грязные руки,
вода, продукты питания, контаминированные вирусом. Дети болеют чаще
вследствие отсутствия специфического иммунитета и недостаточных
гигиенических навыков. При плохих санитарно-гигиенических условиях
распространение вируса значительно облегчается. Вместе с тем, широко
проводимая специфическая профилактика явилась причиной крайне редкого
развития в настоящее время паралитических форм заболевания.
Патогенез. Полиовирусы внедряются в организм человека через
лимфоэпителиальные органы - ротоглотку (реже носоглотку), кишечник, где
реплицируются и проникают в кровь. В период вирусемии возбудитель
заносится во многие органы и ткани. Его циркуляция в крови
сопровождается лихорадкой, интоксикацией. У большинства
инфицированных активируется иммунная система, что приводит к
выделению вируса из организма, и болезнь заканчивается
выздоровлением. Это - непаралитические формы полиомиелита. Лишь у
небольшого числа пациентов вирус из крови проникает через
гематоэнцефалический барьер и фиксируется в центральной нервной
системе, повреждая двигательные мотонейроны, преимущественно
спинного мозга.
Клиника. Инкубационный период от 2 до 35 дней (чаще 5-12 дней).
Острому полиомиелиту свойственно многообразие клинических форм - от
бессимптомного течения до тяжелых форм с нарушением дыхания и
поражением жизненно важных центров головного мозга. Большинство
случаев инфицирования протекают бессимптомно. Среди клинически
выраженных форм более 99% составляют непаралитические и менее
1%-паралитические формы.
Клиническая классификация заболевания включает инаппарантную,
абортивную, менингеальную и паралитическую (спинальную, бульбарную,
понтинную и смешанную) формы.
Инаппарантная форма представляет собой вирусоносительство и
диатостируется только на основании лабораторного обследования.
Абортивная форма также распознается на основании лабораторных
данных, так как протекает без каких-либо типичных клинических
проявлений. Болезнь продолжается от 3 до 7 дней и проявляется
лихорадкой, интоксикацией, иногда умеренными катаральным и диарейным
синдромами.
Менинзеальная форма начинается остро, сопровождается лихорадкой,
общемозговым и менингеальным синдромами, характерными для серозного
менингита.
Наиболее тяжело протекает паралитическая форма полиомиелита. В
развитии заболевания выделяют 4 стадии: препаралитическую,
паралитическую, восстановительную и резидуальную (клиника
последствий). В течение первых 1-3 дней болезни отмечается
субфебрильная или фебрильная температуратела, у некоторых больных
возникают насморк, боль в горле, у других - боли в животе, понос или
запор. В период апирексии, продолжающийся 2-4 дня, эти симптомы
проходят. Затем вновь возникает подъем температуры тела, уже до 39-40
"С, нарастают явления интоксикации. В этот период наблюдаются
вегетативные расстройства: гипергидроз, повышение пиломоторного
рефлекса («гусиная кожа»), красный дермографизм, преходящие красные
пятна на коже (пятна Труссо) и предвестники параличей и парезов - боль в
спине, конечностях, тонические и клонические судороги.
При тяжелом течении болезни можно обнаружить нерезко выраженные
менингеальные симптомы, спутанность сознания. На 3-5-й день второй
лихорадочной волны внезапно развиваются параличи. Каких-либо
нарушений чувствительности при этом не отмечается. Поражаются
преимущественно нижние конечности, но могут возникнуть парезы и
параличи мышц туловища или верхних конечностей. Паралич дыхательных
мышц и диафрагмы, повреждение жизненно важных центров
продолговатого мозга приводят к тяжелым расстройствам дыхания и
кровообращения. При подозрении на полиомиелит у больного необходимо
следить за функцией дыхания: одышка, нарушение ритм а дыхания,
бледность кожных покровов, акроцианоз, вынужденное сидячее положение
в постели служат признаками нарастающей дыхательной недостаточности,
требуют оказания экстренной специализированной медицинской помощи,
вплоть до ИВЛ. Причиной смерти больных от острого полиомиелита
является преимущественно острая дыхательная недостаточность.
При спинальном варианте течения паралитической формы болезни
наблюдаются вялые параличи конечностей, туловища, шеи и диафрагмы.
При бульварном варианте возникают нарушения глотания, речи,
дыхания, сердечной деятельности.
Пошлинный вариант течения характеризует изолированное поражение
ядра лицевого нерва с развитием одностороннего пареза или паралича
мимической мускулатуры.
При смешанном варианте обнаруживаются множественные очаги
поражения.
У некоторых больных тяжелое течение заболевания сопровождается
общемозговыми явлениями и очаговыми симптомами поражения головного
мозга.
Тяжелые формы полиомиелита с длительным инкубационным периодом,
затяжным течением и высокой летальностью встречаются у лиц с
иммунодефицитами.
Восстановительный период продолжается до 1-1,5 лет. В первые
месяцы происходит восстановление функций легко пораженных мышц.
Полного восстановления утраченных функций глубоко пораженных мышц не
происходит. Более того, в пораженных мышцах нарастают явления
атрофии, развиваются деформации костного скелета и контрактуры.
Резидуальный период (клиника последствий) характеризуется
сохранившимися после восстановительного периода мышечными
атрофиями, контрактурами, костными деформациями и остеопорозом.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичного
симптомокомплекса и подтверждают выделением вируса из носоглоточной
слизи и фекалий, забор которых осуществляют 3 дня подряд, а также
обнаружением нарастания титра антител в РСК в парных сыворотках и
антител класса IgM в ИФА.
Лечение. Возможности противовирусной терапии изучаются. В
препаралитической стадии применяют иммуноглобулин 0,3-0,5 г/кг массы
тела больного. Проводят патогенетическое и симптоматическое лечение,
при тяжелых формах - реанимационные мероприятия. Большое значение
отводят уходу. Необходимо укладывать больного на жесткий матрац без
подушки, конечности должны находиться в физиологическом положении,
что иногда достигается использованием шин. Следует предупреждать
образование пролежней на пятках, крестце, лопатках, проводить массаж
грудной клетки. В восстановительном периоде, который начинается после
исчезновения лихорадки, интоксикации и прекращения нарастания
паралича, рано начинают лечебную гимнастику и массаж.
Прогноз при нарушении дыхания серьезный. При неблагоприятном
течении может формироваться инвалидность из-за стойких вялых параличей
с атрофией мышц. Выписка производится не ранее 40-го дня от начала
болезни.
Профилактика С профилактической целью проводят плановую
вакцинацию живой вакциной, которая, при соблюдении всех правил
хранения и использования, является высокоэффективной и позволяет
поддерживать низкий уровень заболеваем ости полиомиелитом