Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Гиалогифомикозы
… у иммунокомпетентных пациентов эти возбудители вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных – диссеминированные инфекции с летальностью, достигающей по данным ряда авторов до 100%.Этиология. Гиалогифомикозы – группа заболеваний, вызываемых светлоокрашенными мицелиальными грибами Acremonium spp., Fusarium spp., Paecilomyces spp., Pseudallescheria boydii, Scedosporium prolificans, Scopulariopsis brevicaulis и Trichoderma longibrachiatum др.
Факторы риска. Для локальных форм – травма, для системных – гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.
Классификация. В зависимости от возбудителя выделяют: акремониоз, пециломикоз, псевдоаллешериоз, скопуляриопсикоз, сцедоспориоз, триходермоз, узариоз.
Клинические признаки. По клиническим и радиологическим признакам системные гиалогифомикозы сходны с инвазивным аспергиллезом. Системные гиалогифомикозы характеризуются очень высокой летальностью; важным условием ее снижения является купирование факторов риска.
Патогенез. Fusarium spp., (F. solani, F. oxysporum и др.) считаются вторыми по частоте возбудителями инвазивных мецилиальных микозов после Aspergillus spp. грибы рода Fusarium вызывают поражения ногтей, кожи и подкожной клетчатки, роговицы глаза, придаточных пазух носа, легких, внутренних органов, а также диссеминированный фузариоз. Возбудитель может попадать в организм пациента ингаляционным путем через легкие или придаточные пазухи носа, через внутрисосудистый катетер или при нарушении целостности кожи, роговицы глаза и пр.
Fusarium spp. ангиоинвазивны, могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминации. Летальность при системном фузариозе составляет 52 – 70%, а при сохраняющемся агранулоцитозе – 100%.
Acremonium spp. (A. falciforme, A. strictum и др.) у иммунокомпетентных пациентов вызывают поражения роговицы глаза, кожи и подкожной клетчатки, а у пациентов с иммунодефицитом – фунгемию и поражение внутренних органов. Возбудитель может попадать в организм пациента ингаляционным путем через легкие или придаточные пазухи носа, через внутрисосудистый катетер или при нарушении целостности кожи, роговицы глаза и пр.
Paecilomyces spp. (P. lilicinus, P. variotii и пр.) у пациентов без иммунодефицита могут вызывать кератиты и поражения мягких тканей, у иммунокомпрометированных пациентов – поражения внутренних органов и диссеминированный процесс. Основными воротами инфекции являются респираторный тракт, внутрисосудистые катетеры и поврежденная кожа.
Pseudallescheria boydii (Scredosporium apiospermum) может вызывать развитие системного микоза. Заражение обычно происходит ингаляционным путем. Псевдоллешериоз часто начинается как пневмония или синусит, но вследствие гематогенной диссеминации возможно поражение различных органов и тканей, в том числе и ЦНС. У иммунокомпетентных пациентов P. boydii может быть причиной развития мицетомы (синдром, для которого характерно хроническое поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и костей, как правило, нижних конечностей). Заболевание отличается высокой летальностью (> 60% при проведении лечения).
Scedosporium prolificans может вызывать развитие воспалительного процесса вследствие проникновения данного возбудителя (основные ворота инфекции) через легкие и внутрисосудистые катетеры; при гематогенной диссеминации возможно поражение различных органов.
Scopulariopsis brevicaulis у иммунокомпетентных пациентов иногда вызывают онихомикоз и локальную инфекцию подкожной клетчатки, а у пациентов с иммунодефицитом – поражение внутренних органов и диссеминированную инфекцию.
Trichoderma longibrachiatum у иммунокомпрометированных пациентов может вызывать поражение легких, мягких тканей, головного мозга и диссеминированную инфекцию.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Для идентификации возбудителей гиалогифомикозов необходимо их выделение при посеве материала из очага поражения или крови. В гистологических препаратах возбудителей гиалогифомикозов трудно дифференцировать с Aspergillus spp., но, в отличие от инвазивного асперигиллеза, частота выявления Fusarium spp. при посеве крови пациентов с острым диссеминированным фузариозом составляет 40 – 60%. По показаниям проводят рентгенологическое обследование (КТ, МРТ и пр.).
Критерии диагностики. Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя гиалогифомикозов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.
Фунгемия - однократное выделение возбудителя гиалогифомикозов при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела > 38°С, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.
Общие принципы фармакотерапии. Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. чувствителен к вориконазолу. Есть сообщения о чувствительности S. prolificans к комбинации интраконазола и тербинафина. При локализованных и системных вариантах инфекции рекомендуется комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.
Поражение кожи и подкожной клетчатки. Амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин В липосомальный по 1 – 3 мг/кг/сут; Интраконазол по 400 – 600 мг/сут.
Поражение роговицы глаза. Местно: Амфотерицин В (раствор); Натамицин (раствор); Нистатин (раствор). При неэффективности местного применения антимикотиков – per os: Амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин В липосомальный по 3 – 5 мг/кг/сут; Интраконазол по 400 – 600 мг/сут (только для P. variotii).
Системный псевдоллешериоз. Каждые 12 часов: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сутки, затем по 4 мг/кг или per os по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Интраконазол по 400 – 600 мг/сут; Флуконазол по 800 – 1200 мг/сут.
Системный фузариоз. Амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин В липосомальный по ≥ 5 мг/кг/сут. Каждые 12 часов: Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сутки, затем по 4 мг/кг или per os по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг).
Системный микоз, обусловленный S. prolificans: Амфотерицин В липосомальный по ≥ 5 мг/кг/сут.
Системный микоз, обусловленный S. brevicaulis: Амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин В липосомальный по ≥ 5 мг/кг/сут.
Системный микоз, обусловленный T. longibrachiatum: Амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин В липосомальный по ≥ 5 мг/кг/сут.