Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Пневмоцистоз
Пневмоцистоз - оппортунистическая инвазия, обусловленнаяпневмоцистами, способными вызвать у иммунокомпрометированных лиц
клинически манифестированный процесс, с преимущественным
поражением легких.
Этиология. Возбудитель - пневмоциста (Pneumocystis carinii). Пока не
определено, к какому типу микроорганизмов принадлежат пневмоцисты -
простейших или грибов. Пневмоцисты являются обитателями легких
человека и животных. В своем развитии они проходят следующие стадии
развития: трофозоиты (3-5 мкм), пред-цисты (5 мкм), цисты (5,5-8 мкм) и
спорозоиты (внутрицистные тельца)- 1-3 мкм. Развитие паразита происходит
внеклеточно на альвеоцитах 1-го типа. При созревании оболочка цисты
разрывается, и в альвеолы попадают спорозоиты новой генерации,
продолжающие путь развития до трофозоитов, предцисти цист. Часть
спорозоитов выходит во внешнюю среду при кашле с капельками мокроты.
Эпидемиология. Источники инвазии - человек и ряд домашних
животных. Возбудитель широко распространен и выявляется повсеместно.
Считают, что у 1-10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты.
Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем. Передачу
возбудителя от источника с бессимптомным течением инвазии реализуют
патологические акты (кашель, чиханье), обусловленные суперинфекцией.
Проникновение возбудителя в организм здорового человека вызывает
бессимптомное течение инвазии. Более 65% населения в мире имеют
антитела к Pneumocystis carinii. Пневмоцистоз как спорадическое
заболевание возникает при активации собственных пневмоцист в результате
возникшего иммунодефицита (эндоаенная инвазия). Однако известны
эпидемические вспышки болезни и в стационарах для больных ВИЧ/
СПИДом, и среди пациентов, получавших массивную
иммунносупрессивную терапию кортикостероидами, цитостатиками, и в
отделениях для недоношенных детей (экзоаенная инвазия).
Патогенез. Пневмоцистоз - оппортунистическая инвазия. У людей с
нормальной функцией иммунной системы, прежде всего, клеточного звена
иммунитета, пневмоцисты не вызывают патологии, их численность
регулируется альвеолярными макрофагами. При дефекте клеточного
иммунитета и снижении функциональной активности альвеолярных
макрофагов возбудитель активно размножается и его эндогенные стадии
(трофозоиты, предцисты и цисты) заполняют полость альвеол.
Альвеолярный экссудат принимает типичный пенистый вид, при
микроскопии в нем обнаруживают пневмоцисты, клеточный детрит,
лейкоциты, фибрин. В некоторых участках легких наблюдается развитие
ателектазов, часть альвеол, особенно в передне-верхних отделах легких,
буллезно вздута. Все это приводит к нарушению вентиляции и газообмена.
В ателектатической стадии заболевание проявляется нарастающей
легочной недостаточностью рестриктивного типа и гибелью больного при
отсутствии адекватноголечения.
Клиника. Инкубационный период, определявшийся при экзогенной
инвазии (эпидемических вспышках), составляет от 6 до 45 дней.
Пневмоцистоз у детей и взрослых относится к СПИД-индикаторным
заболеванием. Он также регистрируется улиц с гематологическими,
онкологическими заболеваниями, после трансплантации органов, у
больных, получающих массивную иммуносупрессивную терапию.
Крометого, Пневмоцистоз встречается у новорожденных с первичным или
вторичным иммунодефицитом. Заболевание развивается тогда, когда число
С04-клеток (Т-лимфоцитов-хелперов) уменьшается в 4 и более раз по
сравнению с нормальными величинами и составляет менее 200 клеток в 1
мкл.
В течении заболевания выделяют 3 стадии: отечная,
продолжительностью от 1 до 7 нед, ателектатическая - около 4 нед и
эмфизематозная, весьма вариабельная по продолжительности.
Отечная стадия начинается постепенно: появляются слабость, вялость,
субфебрилитет, затем покашливание и лишь в конце этого периода - сухой
кашель и одышка при физической нагрузке. У грудных детей во время
кормления грудью возникает цианоз носогубного треугольника, ребенок
плохо сосет, не прибавляет в массе тела, нередко отказывается от грудного
вскармливания. При физикальном исследовании легких в конце этого
периода определяются тимпанит в передневерхних отделах грудной клетки
и жестковатое дыхание над поверхностьюлегких. Рентгенологическое
исследование не выявляет в этот период каких-либо существенных
изменений.
Ателектатическая стадия. В этот период лихорадка становится
фебрильной. Кашель усиливается, делается навязчивым,
коклюшеподобным, появляется сначала вязкая, а затем пенистая мокрота.
Постепенно нарастает одышка, которая возникает при малейшем движении.
При осмотре больных определяется бледность кожных покровов, цианоз,
тахикардия, тахипноэ. Лишь в конце этого периода на фоне выраженной
дыхательной недостаточности рестриктивного типа появляются
физикальные признаки пневмоцистной пневмонии: расширение корней
легкого и мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии сохраняется тимпанит в
передневерхних отделах грудной клетки. При рентгенологическом
исследовании, произведенном в это время, в легких определяются
инфильтративные и ателектатические изменения - различные по величине
очаговые тени неоднородной плотности, описываемые как «ватные легкие»,
«снежная метель». В результате увеличения объема легких, за
счеткомпенсаторно возникшей эмфиземы, диафрагма опущена, экскурсии
ее уменьшены.
В ряде случаев пневмоцистоз протекает без пневмонии, но с
признаками обструктивного бронхита. У грудных детей заболевание может
протекать по типу ларингита и обструктивного бронхита.
В периферической крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия и
повышение СОЭ.
Пневмоцистоз может осложниться возникновением пневмоторакса,
абсцесса легких, вызванного присоединившейся бактериальной флорой или
грибами, развитием «легочного сердца».
Летальные исходы в ателектати ческой стадии обусловлены развитием
дыхательной и сердечно-дыхательной недостаточности.
У выживших больных развивается эмфизематозная стадия болезни,
характеризующаяся признаками эмфиземы легких, значительным
снижением функциональных показателей дыхания, симптомами «легочного
сердца». У больных со СПИДом нередко возникают повторные эпизоды
заболевания, летальность от которых очень высока.
Кроме пневмоцистной пневмонии, являющейся основным проявлением
пневмоцистоза, у некоторых иммунокомпрометированных больных
встречаются отиты, мастоидиты и гаймориты пневмоцистной этиологии.
Диагностика. Пневмоцисты обнаруживают в мокроте крайне редко. С
целью повышения результативности микроскопии окрашенных по
Романовскому-Гимзе мазков мокроту собирают после предварительной
ингаляции 3% раствором поваренной соли или паровой ингаляции 3%
раствором бикарбоната натрия. При исследовании мокроты используют
также иммунофлюоресцентные методы. Для подтверждения диагноза
проводят фибробронхоскопию с последующей микроскопией мазков из
центрифугата жидкости бронхоальвеолярного лаважа или гистологическое
исследование трансбронхиальных биоптатов. Существующие
серологические и иммунохимические методы диагностики недостаточно
эффективны. Разработаны молекулярно-биологические (ПЦР, гибридизации)
методы.
Однако нередко у больных с иммунодефицитами, в том числе у
больных СПИДом, этиотропную терапию начинают, не дожидаясь
специфического подтверждения диагноза, только на основании типичных
признаков - развития дыхательной недостаточности рестриктивного типа (по
данным функционального исследования дыхательной системы) без ярких
физикальных и рентгенологических симптомов поражения легких. Кроме
того, большую помощь в дифференциальной диагностике поражений легких
может оказать само определение парциального давления кислорода в
артериальной (капиллярной) крови (р0д). Снижение р0д ниже 70 мм рт. ст.
(норма 80-100 мм рт. ст.) весьма характерно для пневмоцистной пневмонии.
Лечение. К препаратам выбора в этиотропной терапии пневмоцистоза
относятся ко-тримоксазол (септрин, бактрим) и пентамидин.
Ко-тримоксазол вводят по 20-40 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы (или
физиологического раствора) внутривенно капельно в течение 3 ч 2 раза в
сутки в течение 14 дней. В дальнейшем переходят на внутримышечное и
пероральное применение препарата. Одновременно назначают препараты
фолиевой кислоты (кальций фолинат) по 15 мг/сут.
Пентамидин назначают по 3-4 мг/кг/сут в 250 мл 5% раствора глюкозы
внутривенно, курсом 14-21 день. Пентамидин в виде аэрозоля - в дозе 600
мг/сут.
К препаратам резерва относятся: триметрексат, клиндамицин в
сочетании спримахином, эфлорнитин, атовакон.
При СПИДе обязательно проводят противорецидивный курс
химиотерапии, в первую очередь тогда, когда показатель С04-клеток
достигает критического уровня - 200 и менее клеток в 1 мкл. Для
профилактики рецидивов используют бактрим, дапсон, аэрозольную форму
пентамидина.
Профилактика В отделениях, где находятся пациенты с
иммунодефицитом, при выявлении больного пневмоцистозом необходима
его изоляция. Для профилактики развития пневмоцистоза используют
химиопрепараты