Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Кампилобактериоз
Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) - острая кишечная зоо-нознаяинфекция, которая характеризуется преимущественным поражением
желудочно-кишечного тракта, протекает чаще всего в виде
гастроинтестинальных, реже генерализованных форм и нередко
сопровождается токсико-аллергической симптоматикой.
Этнология. Возбудитель кампилобактериоза относится к семейству
кишечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Campylobacter.
Кампилобактеры представляют собой мелкие неспорообразующие грам
отрицательные бактерии с одним или двумя полярно расположенными
жгутиками. Имеют спиралевидную или изогнутую форму, подвижны.
Кампилобактеры, вызывающие заболевание у человека, являются
микроаэрофилами, то есть растут при концентрации кислорода не более
5-10%.
Наиболее часто заболевания у человека вызывает вид С. ejejuni,
включающий около 40 сероваров. Другие виды возбудителя С. coli и т. д.
чаще обнаруживаются у лиц с выраженными иммунодефицитами.
Кампилобактеры продуцируют 2 тип а экзотоксина: термолабильный
энтеротоксин и цитотоксин. При разрушении микробных клеток выделяется
эндотоксин. Бактерии обладают способностью к адгезии, инвазии и
внутриклеточному размножению.
Кампилобактеры устойчивы к низким температурам, способны
длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах при низких
концентрациях содержащегося в них кислорода (продукты в герметичной
оболочке). При кипячении погибают через несколько секунд. Чувствительны
к действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология. Возбудители кампилобактериоза широко
распространены в природе. Их обнаруживают в почве, воде, выделяют из
организма многих видов животных. Однако основным источником для
человека являются сельскохозяйственные животные, птицы, синантропные
и дикие грызуны.
Больной человек, как источник инфекции, имеет несравненно меньшее
значение.
Основной путь распространения инфекции - пищевой. Значительно
реже инфекция передается водным и контактно-бытовым путями. Факторами
передачи чаще всего являются мясо и мясные продукты, птица, молоко,
вода.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но
преимущественно у детей в возрасте д облет. У взрослых
кампилобак-териоз чаще наблюдается среди сельских жителей, лиц,
профессионально связанных с животноводством и птицеводством, а также
в качестве «диареи путешественников» регистрируется у туристов,
посещающих развивающиеся страны. Наиболее восприимчивы к
кампилобактериозу лица с иммунодефицитами.
Кампилобактериоз регистрируется в течение всего года, но сезонный
подъем заболеваемости приходится налетние месяцы. Наблюдаются как
спорадические, так и групповые случаи заболеваемости этой инфекцией.
Патогенез. Поступление кампилобактеров в организм с пищей и водой
при концентрации возбудителя Ю^Ю8 бактерий приводит к развитию
заболевания. Для развития заболевания у лиц с иммунодефицитом
инфицирующая доза может быть значительно меньшей.
Бактерии, преодолевшие барьер желудка, внедряются в слизистую
оболочку тонкой кишки и ее лимфоидные образования. В месте входных
ворот инфекции развивается различной выраженности воспалительный
процесс, иногда носящий сегментарный характер. Жизнедеятельность
кампилобактеров в слизистой оболочке кишки сопровождается продукцией
энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение - выделением эндотоксинов,
которые и обусловливают развитие диарейной, болевой и интоксикационной
симптоматики.
По лимфатическим сосудам кампилобактеры проникают в
мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В
патологический процесс кроме тонкой кишки могут быть вовлечены
червеобразный отросток и различные отделы толстой кишки.
На фоне инфекционно-воспалительных изменений развивается
токсиковазарный процесс, связанный стоксинемией.
На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты
локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, что происходит
на фоне иммунодефицита различного генеза, возникает бактериемия и
генерал и зеванная форма болезни. Улиц с выраженным иммунодефицитом
генерал и зеванные формы могут не сопровождаться симптомами
предшествующего поражения желудочно-кишечного тракта. Септицемия и
септикопиемия приводят к поражению многих органов и систем, в первую
очередь печени и селезенки, развитию полилимфаденита, полиартрита,
нефрита, менингита и др.
При длительном нахождении кампилобактеров и их токсинов в
организме происходит его сенсибилизация. У части больных
кампилобактериоз может явиться толчком к появлению
иммунопатологических реакций и, в частности, к развитию полиартрита.
Заключительное звено патогенеза - освобождение организма от
возбудителя, ведущее к выздоровлению.
Патологоанатомическое исследование лиц, погибших от
кампилобактериоза, данные оперативного вмешательства свидетельствуют
о наличии различных форм воспалительного процесса, поражающего
тощую, подвздошную и толстую кишки. Тяжелое поражение кишечника
сопровождается геморрагическим отеком, фибринозно-некротическим и
язвенным поражениями слизистой оболочки. Характерны гиперемия и
гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов. Иногда в
воспалительный процесс вовлекается и червеобразный отросток
(катаральный или флегмонозный аппендицит).
Септическое течение заболевания характеризуется тяжелыми
дистрофическими изменениями во внутренних органах, полилимфаденитом,
множественными мелкими некротическими очагами или абсцессами в
печени, селезенке и других органах.
Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1
до 10 дней, чаще 2-5 дней.
Общепринятой классификации кампилобактериоза нет. Однако на
основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоо-нозов и
клинико-патогенетических особенностей кампилобактериоза могут быть
выделены локализованная (гастроинтестинальная) и генерализованная
формы. Они могутиметъ манифестное или (редко) бессимптомное течение.
Локализованная (гастроинтестинальная) форма манифестного течения
включает следующие варианты: гастроэнтероколит, гастроэнтерит,
энтероколит, энтерит, мезаденит, аппендицит. Бессимптомное течение
локализованной (гастроинтестинальной) формы включает субклинический и
реконвалесцентный варианты.
Генерализованная форма манифестного течения протекает в виде
кампилобактериозной септицемии или септикопиемии.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть
представлено реконвалесцентным вариантом.
По тяжести манифестного течения заболевания выделяют легкое,
среднетяжелое и тяжелое течение. По характеру течения - гладкое и
осложненное, в том числе с обострениями и рецидивами. По
продолжительности заболевания и его исходам - острое (до 3 мес),
хроническое (более 3 мес) и клиника последствий (резидуальная фаза).
Локализованная (застрой нтестинальная) форма - это основная
клиническая форма кампилобактериоза. Наиболее частыми ее
проявлениями являются: гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический,
энтероколитический и энтеритический варианты течения болезни.
Клиника указанных вариантов характеризуется наличием
интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного
тракта на том или ином его уровне.
Заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до
38-39 "С, головная боль, слабость, миалгии и артралгии. У 50 % больных
эти симптомы продолжаются от нескольких часов до двух суток, и лишь
затем возникает желудочно-кишечная симптоматика. У другой половины
больных признаки поражения желудочно-кишечного тракта появляются уже
в самом начале заболевания одновременно с симптомами интоксикации.
Наиболее постоянными из них являются схваткообразные боли в
мезогастрии и жидкий, водянистый, зловонный стул от 5 до 10 раз за сутки.
У части больных возникает тошнота и рвота.
На 2-3-й день болезни при вовлечении в патологический процесс
толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи и крови. В
копроцитограмме отмечается наличие слизи, лейкоцитов (более 30 в поле
зрения), эритроцитов и эпителиальных клеток. Ректороманоскопия
позволяет выявить катаральный, катарально-геморрагический и
эрозивно-язвенный проктосигмоидит.
Продолжительность заболевания от 2 до 15 сут. Наряду с
доброкачественным, гладким течением встречаются тяжелые, осложненные
формы болезни.
Клинические проявления острого мезаденита и аппендицита не
отличаются от течения соответствующих вариантов иерсиниозной инфекции.
Всем вариантам локализованной (гастроинтестинальной) формы
свойственна не только желудочно-кишечная, но и токсико-вазарная
симптоматика: инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив и мягкого
неба, миалгии и артралгии.
В периферической крови определяютлейкоцитоз, нейтрофилез,
палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
К осложнениямлокализованной (гастроинтестинальной) формы
относятся обострения и рецидивы, острый, чаще серозный перитонит,
токсическая дилатация кишки, реактивный полиартрит,
инфекционно-токсический и дегидратационный шоки.
При всех вариантах манифестного течения локализованной формы
кампилобактериоза продолжительность заболевания обычно не превышает
1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение острой формы
болезни (от 1,5 до 3 мес), и в редких случаях хроническая форма (более 3
мес).
Бессимптомное течение локализованной формы включает
субклинический и реконвалесцентный варианты. По длительности
бактериовыделения оно может быть острым (до 3 мес.) и хроническим
(более 3 мес.). Полагают, что бессимптомное течение кампилобактериоза
встречается значительно реже, чем при дизентерии или сальмонеллезе.
Бактерновы дел и тел и выявляются при обследовании работников пищевых
предприятий и контактных - в очагах.
Генерализованная форма заболевания встречаются относительно редко
и, как правило, у лиц с выраженным иммунодефицитом.
Кампилобактериозная септицемия. Может иметь острое и хроническое
течение.
Острая Кампилобактериозная септицемия характеризуется, как правило,
острым началом заболевания, в дебюте которого может отсутствовать
желудочно-кишечная симптоматика. Однако у многих больных имеет место
эпизод диареи и кратковременных болей в мезогастрии. В дальнейшем в
клинической картине заболевания доминируют признаки интоксикации:
лихорадка, чаще неправильного, реже континуального типа, головная боль,
слабость, адинамия, артралгии и миалгии. Температура тела, повышенная
до 38-39 "С, держится на этом уровне в течение 3-4 нед.
При объективном обследовании в первую неделю заболевания кожа
больных несколько бледна. У некоторых из них на туловище и конечностях
обнаруживается мелкопятнистая сыпь. Длительность ее существования от
нескольких часов до 3-4 сут. Отмечается инъекция сосудов склер,
гиперемия конъюнктив и слизистой оболочки ротоглотки. Имеет место
микрополилимфаденит. Пульс учащен соответственно температуре тела,
артериальное давление несколько снижено. Язык обложен белым или
бело-серым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность и
урчание в илеоцекальной области. Могут быть положительны симптомы
мезаденита: Падалки, «перекрестный» симптом Штернберга и др. У всех
больных к концу первой недели заболевания определяется увеличение
размеров печени. У некоторых имеет место спленомегалия.
В периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз, палочко-ядерный
сдвиг, увеличение СОЭ.
При тяжелом течении заболевания возникают признаки
инфекционно-токсического интерстициального нефрита. У части больных
развивается серозный менингит. На 2-3-й неделе заболевания могут
наблюдаться уртикарные высыпания, узловатая эритема, у некоторых
больных - реактивный полиартрит.
Заболевание может также осложняться развитием
инфекционно-токсического шока, миокардита, пневмонии и др.
В период угасания симптомов болезни возможны обострения и
рецидивы.
Хроническая Кампилобактериозная септицемия. Заболевание
характеризуется длительным (более 3 мес) волнообразным
субфебрилитетом. Больных беспокоит слабость, снижение
работоспособности, повышенная потливость, нарушение сна, снижение
массы тела. Кроме астеновегетативной симптоматики отмечается снижение
аппетита, тошнота, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров),
иногда рвота. При объективном обследовании нередко выявляют
конъюнктивит и фарингит. У некоторых пациенток - вагинит или
вульвовагинит. Отмечаются также полиартрит, тромбофлебит, миокардити
эндокардит, интерстициальный нефрит, гипохромная анемия. У части
больных развивается менингит. Во всех случаях обнаруживается
гепатоспленомегалия.
Кампилобактериознаясептикопиемия, как правил о, наблюдается у
недоношенных детей, у лиц с циррозом печени, страдающих хроническим
алкоголизмом, больных ВИЧ-инфекцией, а также на фоне выраженного
иммунодефицита другой этиологии.
Заболевание характеризуется лихорадкой неправильного или
ремиттирующеготипа, истощением, анемией, множественными органными
поражениями. Пиемические очаги обнаруживают в легких, в головном
мозге, печени, селезенке, почках и других органах. Имеет место
гепатоспленомегалия.
В периферической крови отмечается анемия, нейтрофильный
лейкоцитоз (иногда лейкопения), значительное повышение СОЭ. Течение
болезни тяжелое, нередко с неблагоприятным исходом.
При всех вариантах генерализованной формы кампилобактериоза,
протекающего у беременных, возможно инфицирование плодных оболочек
и плода, а также досрочное прерывание беременности.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть
представлено реконвалесцентным вариантом. По своей продолжительности
он может быть как кратковременным (острым), так и длительным
(хроническим) - в течение нескольких месяцев.
Наличие заболевания, этиологически связанного с перенесенным
кампилобактериозом, но при доказанном бактериологически и
серологически отсутствии возбудителя в организме больного должно
расцениваться как клиника последствий кампилобактериоза (резидуальная
фаза).
Прогноз в большинстве случаев, за исключением септикопиемической
формы, благоприятный.
Диагностика. Выявление у больных сочетания желудочно-кишечной и
токсико-вазарной симптоматики имеет ключевое значение в диагностике
различных форм заболевания. Важную роль играют и данные
эпиданамнеза. Решающим в установлении окончательного диагноза
являются бактериологический и серологический методы исследования.
Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений,
червеобразного отростка, мезентериального лимфатического узла, а при
генерал и зеванных формах из крови, ликвора, гноя абсцессов,
лимфатических узлов и других тканей. Если исследуемый материал не
представляется возможным сразу засеять на селективную среду, его
помещают в среду сохранения: тиогликолевый бульон или щелочную
пептонную воду с редуцирующими веществами (тиогликолат натрия и
цистеин). Нативный материал сохраняется в консерванте при температуре 4
"С. При выращивании кампилобактеров на селективных средах используют
анаэростаты, позволяющие поддерживать низкое содержание кислорода
(5-10 %) в среде инкубации. Из серологических реакций применяют РНГА
(диагностический титр 1:160 и выше), ИФА и др. Исследуют парные
сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней.
Дифференциальная диагностика кампилобактериоза зависит от
клинической формы болезни. Наиболее часто возникает необходимость
дифференцировать это заболевание с острыми кишечными инфекциями,
аппендицитом и мезаденитом другой этиологии, сепсисом, вызванным
другими возбудителями.
Лечение. Препаратами выбора в этиотропной терапии легких и
среднетяжелых форм заболевания являются трихопол (метронидазол)
0,25-0,5 г 3 раза в день или эритромицин 0,25-0,5 г 4 раза в день или другие
макролиды (спирамицин, мидекамицин, рокситромицин, кларитромицин,
азитромицин и др.), а также фторхинолоны. В тяжелых случаях, в том числе
при генерализованных формах заболевания, используют сочетание
парентерально назначаемых препаратов: макролиды (ровамицин),
аминогликозиды (нетромицин) и метрогил.
Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы
заболевания. При локализованных она составляет 7-14 дней, при
генерализованной - не менее 14 дней.
Патогенетическая терапия включает назначение дезинтоксикационных,
стимулирующих и десенсибилизирующих средств. При локализованной
форме для регидратации используются глюкозо-электролитные и
полиионные растворы.
По показаниям проводится оперативноелечение.
Профилактика. Ликвидация инфекции среди животных, постоянный
санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за
технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов.
Специфическая профилактика не разработана