Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Хеликобактериоз
Хеликобактериоз (Helicobacteriosis) - инфекционное заболевание,вызываемое бактериями, имеющими выраженную тропность к эпителию
желудочного типа и проявляющееся симптомами острого и хронического
гастрита, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология. Изучение хеликобактериоза началось после исследований
австралийских ученых Б. Маршалла и Дж. Уоррена, которые в 1982-1983 гг.
выделили культуры Campy-lobacter pylori, (переименованного впоследствии
(1989 г.) в Helicobacter pylori) от 87 % больных язвенной болезнью, 75%
больных острыми гастритами и лишь от 1 из 29 человек без патологических
изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тщательно спланированные и проведенные бактериологические,
имму-нологические, морфологические, биохимические исследования
подтвердили несомненное участие хеликобактеров в этиопатогенезе острых
и хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Возбудитель хеликобактериоза Helicobacter pylori - короткая извитая
грам отрицательная бактерия, чаще всего имеющая S-образную форму и
размеры 2,5-0,4 х 0,5 мкм. На одном из концов микробной клетки
расположены 4-5 жгутиков.
Для культивирования необходимы специальные среды и
микроаэрофильные условия. Штаммы бактерий, выделенные от больных с
патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, продуцируют
цитотоксин.Хеликобактеры обладают способностью к адгезии, но не
относятся к внутриклеточным паразитам, так как лишены инвазивных
свойств.
Подобно возбудителям кампилобактериоза, хеликобактеры
относительно устойчивы во внешней среде. При воздействии
дезинфектантов гибнут в течение нескольких минут. При кипячении -
мгновенно.
Эпидемиология. Хеликобактериоз относится к антропонозам.
Источником инфекции является человек - больной с манифестным или
бессимптомным течением заболевания. Наибольшее количество источников
инфекции встречается в возрастной группе после 60 лет. В этой группе
более 50% населения может быть инфицировано хеликобактером.
Несмотря нато, что предполагаемым механизмом передачи является
фекально-оральный, обнаружить возбудитель в фекалиях, как правило, не
удается. Вместе с тем, имеются убедительные доказательства в пользу
орально-орального способа передачи инфекции. Установлено, что
предварительное пережевывание пищи больной матерью для своего
ребенка резко повышает риск его инфицирования. Хеликобактер был
выделен из налета на зубах детей, страдающих рецидивирующей формой
хеликобактериозного гастрита. Реализация перорального инфицирования
может происходить пищевым, водным и контактно-бытовым путями.
Документально подтверждена возможность инфицирования пациентов во
время эндоскопии. Вероятность же инфицирования врачей-эндоскопистов
составляет 52% по сравнению с 28% в общей группе медицинского
персонала клиник и с 21% в контрольной группе соответствующего
возраста.
Наиболее восприимчивы к инфекции лица с иммунодефицитом.
Учитывая, что обострения хронических заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки хеликобактериозной этиологии возникают
весной и осенью, можно предполагать усиление передачи возбудителя в
эти сезоны.
Патогенез. После проникновения в желудок инфицирующей дозы
возбудителя (Ю4-'! О9 клеток) происходит его адгезия к клеткам
желудочного эпителия с максимальной концентрацией в области
межклеточных промежутков. Последнее, вероятно, обусловлено
хемотаксисом бактерий к местам выхода мочевины и гемина, которые
используются для жизнедеятельности микробов. Расщепляемая уреазой
бактерий мочевина превращается в аммиак и углекислый газ, которые
создают вокруг колоний микробов защитный слой, предохраняющий их от
неблагоприятного рН. Вместе с тем аммиак является одним из факторов,
повреждающих слизисто-би-карбонатный барьер и слизистую оболочку
желудка. К другим повреждающим желудочный эпителий факторам
относятся цито-токсин и целый ряд выделяемых бактериями
высокоактивных ферментов. Жизнедеятельность хеликобактеров
исключительно связана лишь с эпителием желудочного типа. Поэтому
патология двенадцатиперстной кишки (или других отделов кишечника и
пищевода), обусловленная хеликобактером, возможна лишь при наличии
метаплазии желудочного типа в двенадцатиперстной кишке (или других
отделах желудочно-кишечного тракта).
После адгезии хеликобактеров к эпителию желудочного типа может
возникнуть 2 варианта течения инфекционного процесса.
Первый - первичная латенция возбудителя, при которой отсутствуют
клинические проявления заболевания, однако возможно обнаружение
минимально выраженных морфологических изменений слизистой оболочки.
Следствием этого является бессимптомное течение, сопровождающееся
бактер невыделенном, а в случаях развития выраженного иммунодефицита
- возникновение симптомов хронического гастрита.
Второй-острый sacmpum, сопровождающийся клинической
симптоматикой и характерной морфологией. Отмечается инфильтрация
слизистой оболочки желудка полисегментоядерными лейкоцитами и
макрофагами, которые фагоцитируют часть хеликобактеров. Следствием
этого является выделение макрофагами медиаторов иммунного ответа:
фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, цитокиназы. Воздействие их на
систему простаглан-динсинтетаза-простагландины способствует усилению
воспалительной реакции.
После стихания острых явлений, как правило, развивается хроническая
форма застригла. В этом случае слизистая оболочка желудка
преимущественно инфильтрирована лимфоцитами. Наибольшие
морфологические изменения обнаруживаютв антральной части желудка.
Таким образом, хеликобактеры являются основными
этиопатогенетическими факторами в развитии хронического антрального
гастрита (хронического гастрита типа В).
В генезе развития медиоаастральной язвы лежит несоответствие между
агрессивной способностью желудочного сока и резистентностью
слизисто-бикарбонатного барьера и самой слизистой оболочки желудка,
поврежденных бактериальными факторами.
Связь между инфицированием хеликобактером и язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки можно представить схематически следующим
образом: повреждающие слизисто-бикарбонатный барьер и слизистую
оболочку желудка факторы, включая повышенную кислотность в
пилорическом отделе желудка => желудочная метаплазия в
двенадцатиперстной кишке => распространение хеликобактеров из желудка
в двенадцатиперстную кишку (в участки желудочной метаплазии) =>
активный дуоденит (на фоне иммунодефицитного состояния и других
неблагоприятных факторов) => язва двенадцатиперстной кишки (в
происхождении которой основное патогенетическое значение имеет
усиление агрессивных свойств желудочного сока).
Предполагается также, что хронический хеликобактериозный гастрит
является фактором риска не только в развитии язвенной болезни, но и рака
желудка.
Клиника. Общепринятой клинической классификации хелико-бактериоза
нет. На основании изученных клинико-патогенетических закономерностей
можно выделить следующие его формы:
1) острый гастрит (гастродуоденит);
2) хронический антральный гастрит (гастродуоденит);
3) язвенная болезнь желудка;
4) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
5) редкие формы хеликобактериоза (хеликобактериозный эзофагит,
энтерит, проктит и т. д.), обусловленные гетеротопией эпителия желудочного
типа и обычно сопровождающие патологию типичной локализации;
6) бессимптомная форма.
Клиника хеликобактериозной инфекции не имеет каких-либо
особенностей, отличающих ее от других острых и хронических заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Инкубационный период при остром хепикобактериозном гастрите
составляет от 3 до 7 сут.
У большинства больных отмечается диспепсический синдром. В
половине всех случаев острого хеликобактериозного гастрита, помимо
болей или ощущения дискомфорта в эпигастрии, наблюдаются тошнота и
рвота. Температура тела остается нормальной, реже субфебрильной. При
объективном обследовании: язык обложен беловатым налетом, несколько
утолщен, с отпечатками зубов по краям. При пальпации эпигастрия
определяется умеренно выраженная разлитая болезненность.
Продолжительность заболевания 7-14 дней.
У большинства людей, перенесших острую форму хеликобактериозной
инфекции, наблюдается переход заболевания в хронический поверхностный
антральный гастрит (или гастродуоденит), протекающий с обострениями,
несколько напоминающими картину язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки. Доминирующими в клинике обострения заболевания являются
диспепсический и болевой синдромы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
ассоциированные с хеликобактерами, характеризуются более тяжелым
течением и частыми обострениями, которые провоцируются различного
вида им мунодефицитами, курением,злоупотреблением алкоголем и др.
Среди многочисленных осложнений заболевания встречаются
кровотечение, перфорация и пенетрация язв, рубцовая деформация
двенадцатиперстной кишки, пилоростеноз и др.
Обострения хеликобактериозной инфекции редких локализаций
(пищевода, тонкого и толстого кишечника) обычно сопровождают
обострения патологии основной локализации. При этом воспалительный
процесс в пищеводе проявляется дисфагией, в кишечнике - наклонностью к
диарее, метеоризмом и флатуленцией.
Возможно также бессимптомное течение хеликобактериоза, которое
подтверждается лишь обнаружением возбудителя в слизистой оболочке
желудка. Максимальная продолжительность бактерионосительства в этом
случае не установлена. Вместе с тем, очевидно, что и данный
вариантхеликобактериозной инфекции может приобрести манифестный
характер, трансформировавшись в хронический гастрит (гастродуоденит)
при возникновении в организме бактер поносителя тяжелого
иммунодефицита.
Прогноз для жизни благоприятный. Летальность в основном связана с
осложненными формами язвенной болезни. Прогноз в отношении
трудоспособности не всегда удовлетворителен.
Диагностика Верификация клинического диагноза возможна с помощью
прямых и косвенных инвазивных и неинвазивных методов. Используемые
для этого тесты могут быть объединены в шесть основных групп.
I. Бактериологические:
1) обнаружение бактерий в мазках-отпечатках (темнопольная
микроскопия, иммунофлюоресценция);
2) выделение культуры хеликобактера.
II. Иммунохимические (серологические): обнаружение антител к
возбудителю методами ИФА, ИБ, РСК, РНГА, РАЛ.
III. Морфологические: выявление хеликобактеров в биоптатах при
окраске препаратов по Романовскому-Гимзе, по Граму, акридиновым
оранжевым или серебрением по Уортину- Стерри.
IV. Биохимические:
1) уреазный тест с биоптатами (CLO-test);
2) аэротест, при котором в выдыхаемом воздухе определяется
содержание аммиака.
V. Изотопные:
1) проводится определение содержания в выдыхаемом воздухе
количества С13 или С14 после принятия пациентом внутрь мочевины,
предварительно меченой указанными изотопами;
2) концентрацию N15, которым метят мочевину, определяют в моче.
VI. Молекулярно-генетические:
1) полимеразная цепная реакция (ПЦР), в том числе, что особенно
удобно, в слюне;
2) реакция молекулярной гибридизации.
Лечение. В этиотропной терапии острого и обострении хронического
антрального гастрита используюттрихопол (метронидазол) по 0,25-0,5 г 3
раза в день и тинидазол (фазижин) по 0,5 г 2 раза в день. Длительность
курса 10-14 дней.
В лечении язвенной болезни желудка препаратом выбора является
коллоидный субцитрат висмута (денол, трибимол и др.), который назначают
в дозе 120 мг 4 раза в сутки. Длительность курса 1-
2 мес.
Для эрадикации возбудителя болезни более эффективна комбинация
денола с трихополом (или тинидазолом) и амоксициллином (0,5 г 4 раза в
сутки) или аугментином, обеспечивающая более чем у 95% пациентов
освобождение организма отхеликобактера.
В эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки используется комбинация антибиотиков и ингибиторов протонной
помпы (омепразол, пантопразол и др.). Из антибиотиков применяют
амоксициллин (1 г 2 раза в сутки) или аугментин (375 мг
3 раза в сутки), или кларитромицин (клацид) по 0,5 г 2 раза в сутки, или
препараты тетрациклина (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Длительность
курса антибиотиков составляет 10-14 дней.
Омепразол назначают в дозе 40 мг утром натощак,
продолжительностью 1 мес.
Учитывая упорный характер течения язвенной болезни,
ассоциированной с Н. pylori, высокую частоту рецидивов и тяжелых
осложнений, в ряде случаев необходима длительная непрерывная
патогенетическая терапия. С этой целью в течение 2 и более лет могут быть
использованы фамотидин по20~^0мгнаночь или омепразол, по 20-40 мг
утром.
Профилактика. Учитывая широкое распространение хеликобактериоза в
семейных очагах, необходимо не только тщательное соблюдение санитар
но - гигиенических мероприятий в семье для профилактики заболевания у
всех ее членов, но и проведение у них, в части случаев, эрадикации
возбудителя