Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
• Инфекционный процесс — комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой. В результате инфекционного процесса нередко развивается инфекционная болезнь, которая представляет собой новое качество инфекционного процесса. Инфекционная болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоровлением и полным освобождением макроорганизма от возбудителя. Иногда возникает носительство живого возбудителя на фоне качественно измененного инфекционного процесса. Отличитель¬ной чертой инфекционных болезней является их заразитель¬ность, т.е. больной может быть источником возбудителей для здорового макроорганизма.В соответствии с динамикой инфекционного процесса можно выделить начальные этапы (заражение), связанные с внедрением микроорганизма в макроорганизм, период адаптации в месте про¬никновения или в пограничных областях. При благоприятных ус¬ловиях для возбудителя происходит его распространение за пределы первичного очага (колонизация). Все эти события представляют собой инкубационный период инфекционной болезни.
В конце инкубационного периода происходит генерализация инфекционного процесса и его переход либо в период п р о д р ом ы, для которого характерны неспецифические признаки, общие для многих инфекционных болезней, либо непосредственно в период острых проявлений, когда можно обнаружить характерные для данной инфекционной болезни симптомы.
После окончания периода острых проявлений болезни начи¬нается постепенное или, наоборот, быстрое (кризисное) ее завершение — период реконвалесценции, выздоров¬ление и период реабилитации.
Инфекционный процесс, однако, далеко не всегда проходит все присущие ему периоды и может заканчиваться выздоровлением на ранних этапах. Нередко клинические проявления болез¬ни отсутствуют и инфекционный процесс ограничивается субклиническим коротким течением.
Помимо острого циклического, т.е. имеющего опре¬деленные фазы или периоды развития и течения, существуют ациклические инфекционные процессы (болезни), например сепсис, по-видимому, единственная нозологиче¬ская форма, которую вызывают различные возбудители, в том числе и условно-патогенные.
Кроме острого инфекционного процесса (болезни), выделяют хронический инфекционный процесс (бо¬ле з н ь), в том числе и первично-хроническую.
Существуют и другие типы инфекционного процесса: латент¬ные и медленные вирусные инфекции, персистирующие вирус¬ные инфекции (например, вирусные гепатиты); оппортунистиче¬ские инфекционные процессы, вызываемые условно-патогенной флорой, особенно при различных нарушениях иммунитета (пер¬вичные и вторичные иммунодефицитные состояния, СПИД); но-сительство возбудителей инфекции и инвазии (бактерио-, вирусо-, паразитоносительство); смешанные инфекционные процессы (бактерии—бактерии; бактерии—вирусы; вирусы—вирусы; па-разитарно-бактериальные и паразитарно-вирусные).
Особняком стоит группа инфекционных болезней, вызывае¬мых не живым возбудителем, а продуктами его жизнедеятельно¬сти, находящимися вне макроорганизма в различных структурах (пищевые продукты, сырье для них). В патогенезе этих состояний нет инфекционного процесса как такового, а присутствует лишь его составная часть — процесс интоксикации, тяжесть которого определяется видом и количеством токсина или комбинацией то¬ксинов. В течении таких интоксикаций нет цикличности, так как нет участия живого микроорганизма. Тем не менее эту группу па¬тологических состояний относят к инфекционной патологии че¬ловека или животных в связи с наличием определенного этиоло¬гического агента, формированием иммунитета (антитоксическо-
го, а поэтому неполноценного), а также возможностью развития инфекционного процесса, вызванного этим же возбудителем. К этой группе можно отнести, например, ботулизм, болезни, вызы¬ваемые другими представителями токсинообразующих бактерий, некоторыми видами грибов.
Важнейшим методом изучения инфекционных болезней явля¬ется эпидемиологический анализ, который пресле¬дует по меньшей мере 10 целей: 1) описать виды проявлений ин¬фекций в популяции; 2) распознать вспышки и необычные прояв¬ления болезни; 3) содействовать лабораторному распознаванию возбудителя; 4) описать проявления асимптоматического течения инфекции; 5) повысить специфичность диагностики заболевания; 6) содействовать в понимании патогенеза; 7) идентифицировать и охарактеризовать факторы, которые участвуют в передаче ин¬фекционного агента и развитии заболевания; 8) разработать и оценить клинически эффективность лечения; 9) развить и оце¬нить первичную, вторичную и третичную профилактику и конт роль за индивидуумом; 10) описать и оценить профилактические мероприятия, проводимые в обществе.
Основными задачами эпидемиологического анализа являют ся исследование и контроль эпидемий и вспышек инфекционных заболеваний. Специфичность и чувствительность служат осново полагающими принципами при проведении любого лабораторно го исследования.
ФАКТОРЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
1. Возбудитель. В течение всей своей жизни высшие организ мы контактируют с миром микроорганизмов, однако вызвать ин фекционный процесс способна лишь ничтожная часть (примерно 1/30 000) микроорганизмов.
Патогенность возбудителей инфекционных болез ней — это отличительный признак, закрепленный генетически и являющийся токсономическим понятием, позволяющим подраз делять микроорганизмы на патогенные, условно-патогенные и сапрофиты. Патогенность существует у некоторых микроорганизмов как видовой признак и складывается из ряда факторов: вирулентности — меры патогенности, присущей определенному штамму возбудителей; токсичности — способности к выработке и выделению различных токсинов; инвазивности (агрессивно¬сти) — способности к преодолению и распространению в тканях макроорганизма.
Патогенность возбудителей определяется генами, входящими в состав мобильных генетических элементов (плазмиды, транс позоны и умеренные бактериофаги). Преимущество мобильной
организации генов заключается в реализации возможности быст¬рой адаптации бактерий к изменяющимся условиям окружающей среды.
Возбудители инфекционных болезней оказывают самое разнообразное воздействие на защитные (и дру¬гие) системы хозяина. Наряду со стимуляцией защитных меха¬низмов — антител, клеточного иммунитета, активацией комплемента, системы макрофагов и нейтрофилов — микроорганизмы и паразиты оказывают многообразное повреждающее действие на иммунную систему: индукция стресса, геморрагических реакций (повреждение сосудов), аллергических реакций, аутоиммуни-тета (вплоть до системных тяжелых поражений), прямой токси¬ческий эффект на клетки и ткани, иммунодепрессия, развитие опухолей.
Иммунодепрессия при инфекциях может быть общей (подавление чаще Т- или/и Т- и В-клеточного иммунитета), например, при кори, лепре, туберкулезе, висцеральном лейшманиозе, ин¬фекции, вызванной вирусом Эпштейна Бappa, или специфиче¬ской, чаще всего при длительно персистирующих инфекциях, в частности при инфицировании лимфоидиых клеток (СПИД) или индукции антигенспецифических Т-супрессоров (лепра).
Важным механизмом повреждении клеток и тканей при инфекциях является действие экзо- и эндотоксинов, например энте-робактерий, возбудителя столбняка, дифтерии, многих вирусов. Токсические субстанции обладают как местным, так и систем¬ным действием.
Для многих инфекций характерно развитие аллергических и аутоиммунных реакций, которые существенно осложняют течение основного заболевания, а в некоторых случаях в дальнейшем могут прогрессировать уже практически независимо от индуцировавшего их агента.
Возбудители обладают рядом свойств, препятствующих воздействию на них защитных фактором хозяина, а также оказывают повреждающее действие на эти защитные системы. Так, полисахариды, белково-липидные компоненты клеточной стенки и капсулы ряда возбудителей препятствуют фагоцитозу и перева¬риванию.
Некоторые возбудители, располагаясь внутриклеточно, про¬дуцируют каталазу, не вызывают кислородного взрыва (одного из главных защитных механизмов фагоцита), другие располагаются вне фагосом, избегая таким образом действия лизосомных ферментов, третьи препятствуют слиянию фагосомы с лизосома-ми. Примеры такого неэффективного фагоцитоза можно найти на некоторых этапах инфекций, вызванных микобактериями, листериями, стафилококками, токсоплазмами, легионеллами и дру¬гими микроорганизмами и паразитами.
Возбудители некоторых инфекций не вызывают иммунного ответа, как бы обходя приобретенный иммунитет. Многие возбу¬дители, напротив, вызывают бурный иммунный ответ, что ведет к повреждению тканей как иммунными комплексами, в состав которых входит антиген возбудителя, так и антителами.
Защитными факторами возбудителей болезни является антигенная мимикрия. Например, гиалуроновая кислота капсулы стрептококка идентична антигенам соединительной ткани, липо-полисахариды энтеробактерий прекрасно реагируют с трансплантационными антигенами, вирус Эпштейна—Барра имеет перекрестный антиген с эмбриональным тимусом человека.
Внутриклеточное расположение возбудителя инфекции мо жет быть фактором, защищающим его от иммунологических ме ханизмов хозяина (например, внутриклеточное расположение микобактерий туберкулеза в макрофагах, вируса Эпштейна— Барра —в циркулирующих лимфоцитах, возбудителя малярии — в эритроцитах).
В ряде случаев имеет место инфицирование участков орга низма, недоступных для антител и клеточного иммунитета, — почки, мозг, некоторые железы (вирусы бешенства, цитомегало вирус, лептоспиры), или в клетках возбудитель недоступен для иммунного лизиса (вирусы герпеса, кори).
Инфекционный процесс подразумевает взаимодействие пато генного начала и восприимчивого к нему макроорганизма. Попа дание патогенных возбудителей в макроорганизм далеко не все гда приводит к развитию инфекционного процесса, а тем более к клинически манифестированной инфекционной болезни.
Способность вызывать заражение зависит не только от кон¬центрации возбудителя и степени вирулентности, но и от входных ворот для возбудителей. В зависимости от нозологической формы ворота различны и связаны с понятием "пути передачи инфекции". Состояние макроорганизма также влияет на эффективность реализации путей передачи инфекции, особенно возбудителей, относящихся к условно-патогенной микрофлоре.
Взаимодействие возбудителей инфекций и макроорганизма представляет собой чрезвычайно сложный процесс. Он обуслов¬лен не только описанными выше свойствами возбудителя, но и состоянием макроорганизма, его видовыми и индивидуальными (генотип) особенностями, в частности сформированными под влиянием возбудителей инфекционных заболеваний.
2. Механизмы защиты макроорганизма. Важную роль в обеспечении защиты макроорганизма от возбудителей играют общие, или неспецифические, механизмы, к ко¬торым относят нормальную местную микрофлору, генетические факторы, естественные антитела, морфологическую целостность поверхности тела, нормальную экскреторную функцию,
секрецию, фагоцитоз, наличие естественных клеток-киллсрон, характер питания, неантигенспецифический иммунный ответ, фибронектин и гормональные факторы.
Микрофлору макроорганизма можно разделить на две груп¬пы: нормальную постоянную и транзитную, которая находится в организме непостоянно.
Основными механизмами защитного действия микрофлоры считают "соревнование" с посторонними микроорганизмами за одни и те же продукты питания (интерференция), за одни и те же рецепторы на клетках хозяина (тропизм); продукты бактериоли¬зинов, токсичные для иных микроорганизмов; продукцию летучих жирных кислот или других метаболитов; постоянную стиму¬ляцию иммунной системы для поддержания низкого, но постоянного уровня экспрессии молекул II класса комплекса тканевой совместимости (DR) на макрофагах и других антигенпредставляющих клетках; стимуляцию перекрестно-защитных иммунных факторов, таких как естественные антитела.
Естественная микрофлора находится под влиянием таких факторов внешней среды, как диета, санитарные условия, запы¬ленность воздуха. В ее регуляции также участвуют гормоны.
Наиболее эффективным средством защиты макроорганизма от возбудителя является морфологическая целостность поверхности тела. Интактные кожные покровы образуют весьма эффективный механический барьер на пути микроорганизмов, кроме того, кожа обладает специфическими антимикробными свой¬ствами. Лишь очень немногие возбудители способны проникнуть сквозь кожные покровы, поэтому, чтобы открыть дорогу микро¬организмам необходимо воздействие на кожу таких физических факторов, как травма, хирургическое повреждение, наличие вну¬треннего катетера и т.д.
Антимикробными свойствами обладает и выделяемый слизистыми оболочками секрет, который содержит лизоцим, вызывающий лизис бактерий. Секрет слизистых оболочек содержит также специфические иммуноглобулины (главным образом, IgG и секреторный IgA).
После проникновения через наружные барьеры (покровы) макроорганизма микроорганизмы сталкиваются с дополнительными механизмами защиты. Уровень и локализация этих гуморальных и клеточных компонентов защиты регулируются цито-кинами и другими продуктами деятельности иммунной системы.
Комплемент представляет собой группу из 20 сывороточных белков, которые взаимодействуют друг с другом. Хотя чаще всего активация комплемента связана со специфическим иммуните¬том и реализуется через классический путь, комплемент также может быть активирован поверхностью некоторых микроорга¬низмов через альтернативный путь. Активация комплемент
приводит к лизису микроорганизмов, но играет также важную роль при фагоцитозе, продукции цитокинов и прилипании лейко¬цитов в инфицированных участках. Большинство компонентов комплемента синтезируется в макрофагах.
Фибронектин — белок с высокой молекулярной массой, который обнаруживается в плазме и на поверхности клеток, играет главную роль в их прилипании. Фибронектин покрывает рецепторы на поверхности клеток и блокирует прилипание к ним мно¬гих микроорганизмов.
Микроорганизмы, проникающие в лимфатическую систему, легкие или кровеносное русло, захватываются и уничтожаются фагоцитирующими клетками, роль которых выполняют поли¬морфно-ядерные лейкоциты и моноциты, циркулирующие в кро¬ви и проникающие сквозь ткани к местам, где развивается воспаление.
Мононуклеарные фагоциты в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге и легких представляют собой систему моноцитарных макрофагов (раньше ее называли ретику-лоэндотелиальной системой). Эта система удаляет из крови и лимфы микроорганизмы, а также поврежденные или стареющие клетки организма хозяина.
Для острой фазы ответа на внедрение микроорганизмов характерно образование активных регуляторных молекул (цитокинов, простагландинов, гормонов) фагоцитами, лимфоцитами и эндотелиальными клетками.
Продукция цитокинов развивается в ответ на фагоцитоз, прилипание микроорганизмов и выделяемых ими веществ к поверх¬ности клеток. В регуляции острой фазы ответа на внедрение ми¬кроорганизмов участвуют мононуклеарные фагоциты, естест¬венные киллеры, Т-лимфоциты и эндотелиальные клетки.
Наиболее общим признаком острой фазы является лихорадка, возникновение которой связывают с усилением продукции простагландинов в гипоталамическом центре терморегуляции и около него в ответ на усиленное выделение цитокинов.
3. Механизмы проникновения микроорганизмов в организм хозяина. Микроорганизмы вызывают развитие инфекционного заболевания и повреждение тканей тремя путями:
- при контакте или проникновении в клетки хозяина, вызывая
их гибель;
- с помощью выделения эндо- и экзотоксинов, которые убивают клетки на расстоянии, а также ферментов, вызывающих раз¬рушение компонентов тканей, либо повреждая кровеносные со¬суды;
- провоцируя развитие реакций гиперчувствительности, кото¬
рые ведут к повреждению тканей.
Первый путь связан прежде всего с воздействием вирусов.
Вирусное повреждение клеток хозяина возникает в резуль¬тате проникновения и репликации в них вируса. Вирусы имеют на своей поверхности белки, связывающие специфические белко¬вые рецепторы на клетках хозяина, многие из которых выполня¬ют важные функции. Например, вирус СПИДа связывает белок, участвующий в представлении антигена лимфоцитами-хелпе-рами (CD4), вирус Эпштейна—Барра — рецептор комплемента на макрофагах (CD2), вирус бешенства — ацетилхолиновые ре¬цепторы на нейронах, а риновирусы — белок прилипания ICAM-1 на клетках слизистой оболочки.
Одной из причин тропизма вирусов является наличие или отсутствие рецепторов на клетках хозяина, которые позволяют вирусу атаковать их. Другой причиной тропизма вирусов является их способность к репликации внутри определенных клеток. Вирион или его порция, содержащая геном и особые полимеразы, проникают в цитоплазму клеток одним из трех способов: 1) путем транслокации всего вируса через плазматическую мембрану;
2) посредством слияния оболочки вируса с клеточной мембраной;
3) с помощью обусловленного рецептором эндоцитоза вируса и последующего его слияния с мембранами эндосом.
В клетке вирус теряет оболочку, отделяя геном от других структурных компонентов. Затем вирусы реплицируются, используя ферменты, различные для каждого из семейств вирусов. Для репликации вирусы используют также ферменты клетки-хозяина. Вновь синтезированные вирусы собираются в виде вирио-нов в ядре или цитоплазме, а затем выделяются наружу.
Вирусная инфекция может быть абортивной (с неполным циклом репликации вируса), латентной (вирус находится внутри клетки-хозяина, например herpes zoster) и персистирующей (вирионы синтезируются постоянно или без нарушений функций клетки, например гепатит В).
Выделяют 8 механизмов уничтожения клеток макроорганиз¬ма вирусами:
1) вирусы могут вызывать торможение синтеза ДНК, РНК или белка клетками;
2) вирусный белок может внедряться непосредственно в кле¬точную мембрану, приводя к ее повреждению;
3) в процессе репликации вирусов возможен лизис клетки;
4) при медленных вирусных инфекциях заболевание развива¬ется после длительного латентного периода;
5) клетки хозяина, содержащие на своей поверхности вирус¬ные белки, могут быть распознаны иммунной системой и уничто¬жены с помощью лимфоцитов;
6) клетки хозяина могут быть повреждены в результате вто¬ричной инфекции, развивающейся вслед за вирусной;
7) уничтожение вирусом клеток одного типа может привести к гибели связанных с ним клеток;
8) вирусы могут вызывать трансформацию клеток, приводя¬щую к опухолевому росту.
Второй путь повреждения тканей при инфекционных за¬болеваниях связан главным образом с бактериями.
Бактериальные повреждения клеток зависят от способности бактерий прилипать к клетке хозяина или проникать в нее либо выделять токсины. Прилипание бактерий к клеткам хозяина обусловлено наличием на их поверхности гидрофобных кислот, способных связываться с поверхностью всех эукариотных клеток.
В отличие от вирусов, способных проникать в любые клетки, факультативные внутриклеточные бактерии поражают главным образом эпителиальные клетки и макрофаги. Многие бактерии атакуют интегрины клеток хозяина — белки плазматической мембраны, которые связывают комплемент или белки внеклеточного матрикса. Некоторые бактерии не могут пенетрировать клетки хозяина непосредственно, но проникают в эпителиальные клетки и макрофаги с помощью эндоцитоза. Многие бактерии способны размножаться в макрофагах.
Бактериальный эндотоксин представляет собой липополисахарид, являющийся структурным компонентом наружной обо¬лочки грамотрицательных бактерий. Биологическая активность липополисахарида, проявляющаяся способностью вызывать ли¬хорадку, активировать макрофаги и индуцировать митогенность В-клеток, обусловлена наличием липида А и Сахаров. С ними свя¬зан также выброс цитокинов, включая фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, клетками хозяина.
Бактерии секретируют различные ферменты (лейкоцидины, гемолизины, гиалуронидазы, коагулазы, фибринолизины). Роль бактериальных экзотоксинов в развитии инфекционных болез¬ней точно установлена. Известны и молекулярные механизмы их действия, направленные на разрушение клеток организма хо¬зяина.
Третий путь повреждения тканей при инфекциях — раз¬витие иммунопатологических реакций — характерен как для вирусов, так и бактерий.
Микроорганизмы способны ускользать от иммунных механизмов защиты хозяина благодаря недоступности для иммунного ответа; резистентности и комплементсвязанному лизису и фагоцитозу; изменчивости или утрате антигенных свойств; разви тию специфической или неспецифической иммуносупрессии.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ХОЗЯИНА, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ
Различают пять основных разновидностей тканевой реакции. Воспаление, среди форм которого превалирует гной-
ное воспаление. Оно характеризуется усилением сосуди¬стой проницаемости и развитием лейкоцитарной инфильтрации преимущественно нейтрофилами. Нейтрофилы проникают в участки инфицирования в ответ на выделение хемоаттрактантов так называемыми пиогенными бактериями — грамположитель-ными кокками и грамотрицательными палочками. Кроме того, бактерии привлекают нейтрофилы опосредованно, выделяя эн¬дотоксин, который вызывает выброс макрофагами интерлейки-на-1 и фактора некроза опухолей. Скопление нейтрофилов при¬водит к образованию гноя.
Размеры экссудативных повреждений ткани варьируют от микроабсцессов, расположенных в разных органах при сепсисе, до диффузного поражения долей легкого при пневмококковой инфекции.
Диффузная, преимущественно мононуклеарная и нтерстициальная инфильтрация возникает в ответ на проникновение в организм вирусов, внутриклеточных паразитов или гельминтов. Преобладание того или иного вида монону-клеарных клеток в очаге воспаления зависит от вида возбудителя. Например, в твердом шанкре при первичном сифилисе преобладают плазматические клетки. Гранулематозное воспаление возникает при крупных (яйца шистосомы) или медленно делящихся (микобактерии туберкулеза) возбудителях.
В отсутствие выраженной воспалительной реакции со стороны организма хозяина при вирусной инфекции развивается так называемое цитопатически-цитопролифера-тивное воспаление. Некоторые вирусы, размножаясь внутри клеток хозяина, образуют агрегаты (выявляются в виде включений, например, аденовирусы) или вызывают слияние кле¬ток и образование поликарионов (вирусы герпеса). Вирусы могут также вызывать пролиферацию эпителиальных клеток и образование необычных структур (кондиломы, вызванные папиллома-вирусами; папулы, образованные под действием контагиозного моллюска).
Некоторые микроорганизмы и паразиты, выделяющие силь¬ные токсины (Clostridium perfringens, Entamoeba histolytica), вызывают развитие некроза ткани. При этом наблюдаются не только массивный некроз ткани, но и незначительное количество клеток в инфильтрате.
В исходе многих инфекций развивается хроническое воспале ние, заканчивающееся рубцеванием. При некоторых относитель¬но инертных микроорганизмах рубцевание можно рассматри вать в качестве основной ответной реакции на внедрение возбудителя.
ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В связи с многообразием биологических свойств возбудите¬лей инфекций, механизмов их передачи, патогенетических особенностей и клинических проявлений инфекционных болезней классификация последних по единому признаку представляет большие трудности. Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен механизм пе¬редачи возбудителя инфекции и его локализации в ор¬ганизме.
В естественных условиях существует 4 типа механизмов пере¬дачи:
- фекально-оральный (при кишечных инфекциях);
- аспирационный (при инфекциях дыхательных путей); - трансмиссивный (при кровяных инфекциях);
- контактный (при инфекциях наружных покровов).
Механизм передачи в большинстве случаев определяет преи¬
мущественную локализацию возбудителя в организме. При ки¬
шечных инфекциях возбудитель в течение всей болезни или в оп¬
ределенные ее периоды в основном локализуется в кишечнике;
при инфекциях дыхательных путей — в слизистых оболочках
глотки, трахеи, бронхов и в альвеолах, где развивается воспали¬
тельный процесс; при кровяных инфекциях — циркулирует в
крови и лимфе, при инфекциях наружных покровов, в том числе
раневых инфекциях, в первую очередь поражаются кожа и сли
зистые оболочки.
В зависимости от основного источника возбудителя инфекционные болезни подразделяют на:
- антропонозы (источник возбудителей человек);
- зоонозы (источник возбудителей животные).
Для регистрации и учета заболеваемости используется Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр; ВОЗ, Женева, 1992). В первый ее класс включены инфекционные и паразитарные болезни, подразделяемые на группы по смешанному принципу: 1) кишечные инфекции; 2) туберкулез; 3) некоторые бактериальные зоонозы; 4) другие бактериальные болезни; 5) инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; 6) другие болезни, вызываемые спирохетами; 7) другие болезни, вызываемые хламидиями; 8) риккетсиозы; 9) вирусные инфекции центральной нервной системы; 10) вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки; 11) вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек; 12) вирусный гепатит; 13) болезнь, вызванная вирусом иммуноде-
фицита человека (ВИЧ); 14) другие вирусные болезни; 15) микозы; 16) протозойные болезни; 17) гельминтозы; 18) педикулез, акариаз и другие инфестации; 19) последствия инфекционных и паразитарных болезней; 20) бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты; 21) другие инфекционные болезни.