Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Стратегия терапии герпетической инфекции
… к сожалению, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать вирус простого герпеса из организма человека.Среди вирусных заболеваний герпетическая инфекция занимает одно из ведущих мест, что определяется (1) повсеместным распространением вируса простого герпеса, (2) более чем 90%–ным инфицированием им человеческой популяции, (3) пожизненной персистенцией вируса в организме, (4) полиморфизмом клинических проявлений заболевания, (5) торпидностью к существующим методам лечения.
Стратегия терапии больных ВПГ (вирус простого герпеса) зависит от (1) клинической формы заболевания, (2) тяжести течения и (3) частоты рецидивов.
При легко протекающих локализованных формах с частотой рецидивов реже 1 раз в 6 месяцев достаточно эффективной может быть патогенетическая и симптоматическая терапия препаратами с подсушивающим, дезинфицирующим и эпителизирующим действием.
В случае с тяжелой или часто рецидивирующей инфекцией (1 раз в 3 месяца и чаще) необходима комплексная программа, включающая несколько этапов. Одной из таких оптимальных и теоретически обоснованных программ является комплексная системная терапия герпетической инфекции, предложенная в 1991 году группой вирусологов и инфекционистов во главе с В.И. Исаковым.
ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
I ЭТАП – ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ)
1. Противогерпетические препараты (внутривенно, перорально, местно). Обязательное увеличение дозы противогерпетических химиопрепаратов (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) продолжительности курса лечения и профилактики (недели, месяцы) у лиц с иммунодефицитными состояниями.
2. Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10 – 14 дней.
3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10 -14 дней.
4. Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами: препараты интерферона или его индукторы (циклоферон, неовир и др.), иммуномодуляторы.
II ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ – ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ)
Основная цель – подготовка больного к вакцинотерапии.
1. Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).
2. Адаптогены растительного происхождения.
3. При выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.
III ЭТАП – СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ВАКЦИН (ИНАКТИВИРОВАННЫХ, РЕКОМБИНАНТНЫХ)
Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсебилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным).
IV ЭТАП – ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Выявлена большая группа соединений, в основе противовирусного действия которых лежит способность утилизировать вирусоспецифические ферменты.
В зависимости от механизма антивирусного действия они подразделяются на следующие группы:
(1) аномальные нуклеотиды, которые превращаются в активные при помощи вирусоспецифической тимидинкиназы;
(2) соединения, преимущественно ингибирующие активность вирусоспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК;
(3) специфические ингибиторы с другим механизмом противовирусного действия.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(1) Аномальные нуклеотиды: ацикловир (виролекс, зовиракс), валцикловир (валтрекс), фамцикловир (ценцикловир), ганцикловир, видарабин, цитарабин, рибаварин, идоксиуридин, трифтортимидин, фоскарнет.
(2) Специфические ингибиторы: бонафтон, риодоксол, флореналь, оксолин, алпизарин, флакозид, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, теброфен, пандавир, хелепин.
СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
(1) Специфические гамма- и иммуноглобулины: человеческий иммуноглобулин, цитотек, интраглобулин, пситаглобулин, везикбулин.
(2) Интерфыероны и их индукторы: человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон, ларифан, ридостин, циклоферон, лейкинферон, камедон, интрон-А, роферон-А, веллферон, кагоцел.
ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ
(1) живые; (2) инактивированные; (3) рекомбинантные.
Лечение противовирусными препаратами должно быть назначено как можно раньше (предпочтительнее до появления везикул) и сочетаться с патогенетической терапией. Из группы аномальных нуклеотидов наиболее эффективным препаратом является ацикловир. Препарат обладает вирусостатическим действием, активируется под влиянием вирусоспецифического фермента – тимидинкиназы и тормозит синтез ДНК. Ацикловир (зовиракс, виролекс, ациклогуанозин и др.) выпускается в различных формах: таблетки по 200 мг, 400 мг, 800 мг, суспензия по 200 мг в 5 мл, флаконы по 250 мг для внутривенного введения, 5% крем и 3% глазная мазь для наружного применения. препарат назначается от 200 мг 5 раз в сутки до 400 мг 5 раз в сутки в течение 7 – 14 дней. При выраженных проявлениях герпетической инфекции и на фоне иммунодефицитных состояний применяется внутривенно по 5 мг/кг массы тела через 8 часов в течение 5- 7 дней и более.
Рибавирин (виразол, рибамидил, вилона, виремид) действует против ДНК- и РНК-содержащих вирусов. показания дл применения являются герпетические поражения центральной нервной системы, острые поражения ВПГ (вирус простого герпеса) кожи и слизистых оболочек. при приеме внутрь – хорошо переносится. применяют по 200 мг 3 – 4 раза в сутки в течение 10 – 14 дней.
Видарабин (аденин арабинозид, Ара А) обладает широким спектром противовирусной активности в культуре клеток, но уступает ацикловиру по проивогерпетической активности. Этот препарат может использоваться при лечении герпетических поражениях центральной нервной системы, а также при генерализованной инфекции у новорожденных. Препарата применяется внутривенно капельно, медленно по 7 – 14 мг/кг с интервалом в 12 часов, в течение 10 - 12 дней.
Цитарабин (Ара Ц, цитозин арабинозид, алексон) умеренно активен в отношении ДНК-содержащих вирусов: ВПГ и некоторых типов аденовирусов. Препарат обладает высокой токсичностью и иммуносупрессивным действием. Применяют крайне ограниченно, только при тяжелых поражениях центральной нервной системы, генерализованной герпетической инфекции.
Идоксиуридин (ИДУ, стоксил, дендрит, эманил, герплекс, керецид), трифтортимидин (ТФТ, вироптик, тригерпин). Эти препараты из-за токсичнеости, мутагенного и тератогенного действия применяются только местно в виде 0,1 – 1% раствора при кератитах, вызванных ВПГ. Препараты закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 – 2 капли 3 – 4 раза в день в течение всего периода эпителизации в течение 7 – 14 дней.
!!! При тяжелых формах заболевания ВПГ и неэффективности терапии ацикловиром применяют более активные противогерпетические препараты – ганцикловир (цимевен) и фоскарнет.
ПРЕПАРАТЫ, ИНГИБИРУЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ДНК-ПОЛИМЕРАЗЫ И СИНТЕЗ ВИРУСНЫХ ДНК
Препараты этой группы нашли широкое практическое применение для лечения герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде аппликаций 0,05 – 3% мази на место поражений. К ним относятся: бромуридин, бонафтон, ридоксол, флореналь, теброфен, оксолин, алпизарин, тромантадин и др. Лечение в большинстве случаев проводят 5-дневными циклами с 1-2-дневными прерывами или 10-дневными циклами с 3-5-дневными перерывами. Делают от 2 до 4 аппликаций в день при герпетических кератитах и кератоконъюнктивитах. Для повышения эффективности проводимого лечения необходимо при применении сочетание различных форм препарата.
В комплексной терапии герпетической инфекции наряду с этиотропными препаратами существенная роль принадлежит иммунобиологическим средствам, способствующим нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В качестве иммунозаместительной терапии в ранний период рецидива применяется специфический иммуноглобулин по 1,5 – 3,0 мл внутримышечно в течение 5 – 10 дней.
Из препаратов интерферонового ряда рекомендуется назначение реаферона по 1- 2 млн МЕ внутримышечно 1 раз в 2 – 3 дня, 5 – 7 инъекций. Возможно применение других интерферонов: интрон А (США), велферон (Великобритания) и др. В настоящее время широко применяются индукторы эндогенного интерферона. Из большого количества природных и синтетических препаратов, являющимися индукторами интерферона в терапии герпетической инфекции используется: полудан, пирогенал, продигиозан, ларифан, ридостин, циклоферон. Среди них по уровню переносимости и эффективности ведущее место занимает отечественный препарат циклоферон. Препарат применяется по схеме, как внутривенно, так и внутримышечно через 24 и 48 часов. Для закрепления клинического эффекта возможно повторение курса через 10 дней.
Иммуноориентированная терапия препаратами из группы цитомединов (тималин, тимоген, Т-активин) рекомендуется только !!! после тщательного исследования иммунного статуса пациента. Поэтому предпочтение отдается неспецифическим средствам: дибазолу, витаминам С, Е, А в сочетании с растительными адаптогенами: китайский лимонник, жень-шень, элеутерококк, заманиха и др.
В случае выраженного зуда и отека назанчаются противовоспалительные нестероидные средства (диколфенак, нимесулид и др.). Противозудным эффектом обладает гидроксизин (атаракс).
Применение в сочетании противогерпетических препаратов и средств с иммуномодулирующей активностью позволяет оптимизировать эффект торможения вирусной репродукции. Однако даже такая терапия, обеспечивая клиническое выздоровление больных, не освобождает организм от ВПГ. Поэтому лечение должно быть продолжено и в период ремиссии. При часто рецидивирующем герпесе в межприступный период рекомендуется назначение одного из противовирусных препаратов с индивидуальным подбором поддерживающей дозы либо длительное лечение прерывисто-курсовым методом (12 месяцев и более). Этиотропные средства обязательно сочетаются с иммуноориентированной терапией: индукторы интерферона, растительные адаптогены, витамины С, Е, А, неспецифические иммуномодуляторы.
Не утратило своего значения при лечении герпетической инфекции поливакцина, разработанная институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. Базовая схема заключается в том, что препарат вводят по 0,2 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся в период стойкой ремиссии с интервалом в 4 дня. Основной курс вакцинации включает 2 цикла с 10-дневным перерывом. Для получения выраженного профилактического эффекта необходимо проведение 6 – 8 курсов ревакцинации через 3 – 6 – 12 месяцев.
Основными критериями эффективности проводимой комплексной этапной терапии являются (по А.Г. Рахмановой соавт., 1995, 1996):
(1) исчезновение или уменьшение общеинтоксикационного синдрома;
(2) уменьшение продолжительности высыпаний;
(3) укорочение времени эпителизации;
(4) уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.);
(5) уменьшение площади поражения;
(6) увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более.
Терапия считается успешной при наличии положительной динамики хотя бы по 1 – 2 из вышеперечисленных критериев.
ПОРФИЛАКТИКА
Профилактика ВПГ непосредственно связана с воздействием как на естественные пути передачи инфекции (контактный, вертикальный, половой), так и искусственные (парентеральный путь, как и при гепатитах В, С, Д, ВИЧ-инфекции). Специфическая профилактика ВПГ пока не разработана.