Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Синдромы генитальных язв и лимфоаденопатии
В условиях нестабильности общества и оживления миграционных процессов среди населения Российской Федерации увеличивается и возможность распространения на территории России эрозивно-язвенных заболеваний, передаваемых половым путем, завозимых из регионов, эндемичных в отношении этих заболеваний, поражающей в том числе и органы урогенитальной системы.
Высокий уровень инфекций, передаваемых половым путем, увеличение числа атипичных проявлений инфекционных заболеваний требуют от практикующих врачей настороженности в плане дифференциации этих заболеваний с относительно редкими инфекциями, передаваемыми половым путем, характеризующимися эрозивно-язвенными поражениями.
В Российской Федерации в течение последнего десятилетия ситуация по распространению инфекций, передаваемых половым путем, характеризуется эпидемическим ростом и, несмотря на наметившуюся тенденцию к стабилизации, заболеваемость инфекциями, передаваемых половым путем остается высокой.
У большинства пациентов с эрозивно-язвенными заболеваниями гениталий диагностируются генитальный герпес и сифилис, частота выявления которых варьирует в зависимости от обследуемой популяции. Заболевания, характеризующиеся генитальными язвами, ассоциируются с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией. Кроме того, может одновременно наблюдаться несколько эрозивно-язвенных заболеваний гениталий в сочетании с паразитарными и заразными кожными заболеваниями, что следует учитывать при обследовании пациентов. Гонорея – единственное венерическое заболевание, не вызывающее синдрома генитальных язв.
Генитальные язвы (Genital Ulcer Disease) являются самыми распространенными поражениями среди половых инфекций. Язвы являются вторичным морфологическим признаком - т.е. они возникают в результате эволюции (превращения) других первичных морфологических признаков – пятен, узелков (папул), пузырьков (везикул), пузырей, гнойничков (пустул), бугорков и узлов. Различают эрозию (erosio) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса и язву (ulcus) - дефект кожи с поражением эпидермиса, дермы и глубоких слоев кожи.
этиология, патогенез, клиника
Первоначально генитальный герпес вслед за эритемой проявляется зудом, болезненностью и, возможно, развитием герпетического пузырька. У больных со сниженным иммунитетом (например, у пациентов получающих иммунодепрессанты после трансплантации или при ВИЧ-0инфекции) пузырьки могут сливаться и образовывать большие язвы.
При первичном сифилисе выявляют болезненные, часто единичные шанкры (язвы) с плотным блестящим дном. При расположении в ротовой полости или во влагалище они обычно остаются незамеченными.
ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА проявляется диспропорционально большими лимфатическими узлами, не соответствующими размерам язв. Часто имеются углубления между паховыми и бедренными узлами (признак «желобка»).
Наиболее часто заболевание регистрируют в тропических и субтропических странах (Южная и Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка).
Этиология. Возбудителем заболевания является Chlamydia trachomatis (серовары L1, L2, L3). Патогенез. Инфицирование происходит при половых контактах с больным ЛГВ, значительно реже - при тесных контактах и медицинских манипуляциях.
Инкубационный период от 3 до 30 дней (в среднем 3-14 дней), но может продолжаться до 1-2 месяцев и более. Распространяясь лимфогенным путем, С. trachomatis вызывает тромболимфангит, перилимфангит и перилимфоаденит. Воспалительный процесс в лимфатических узлах характеризуется очаговым некрозом с эндотелиальными клетками, а в дальнейшем - с полиморфными лейкоцитами по периферии.
Несмотря на локализацию патологического процесса в лимфатических узлах, для возбудителя заболевания установлен и гематогенный путь диссеминации по различным органам и системам, включая ЦНС. Специфические иммунные механизмы не обеспечивают элиминацию С. trachomatis из организма, и антитела могут быть обнаружены при поздних проявлениях заболевания через значительный период.
Клинические проявления. Продромальный период характеризуется симптомами интоксикации (субфебрильная температура, мышечные и/или суставные боли, головная боль и др.). Ппоявление единичных или многочисленных сгруппированных первичных элементов (папулы, пузырьки, поверхностные пустулы) на коже и/или слизистой оболочке в месте инвазии возбудителя. Наиболее частая локализация первичных элементов - в области половых органов: у мужчин - на головке и/или теле полового члена, наружном и/или внутреннем листках крайней плоти, в области венечной борозды, в области мошонки; у женщин - наружное отверстие уретры, малые и/или большие половые губы, стенки влагалища, шейка матки.
Возможна экстрагенитальная локализация первичного поражения (анальная область и др.) у лиц обоего пола. Первичные элементы исчезают через несколько дней и часто (особенно у женщин) остаются незамеченными. Через 2-6 недели (или позже) отмечается одностороннее поражение регионарных лимфатических узлов (с последующим распространением на противоположную сторону): обнаруживаются увеличенные до размеров куриного яйца болезненные, спаянные паховые лимфоузлы, гиперемия и гипертрофия кожи в области поражения. «Паховый синдром» сопровождается резко выраженными симптомами интоксикации: потеря массы тела, потеря аппетита, повышение температуры, артралгии, симптомы поражения мозговых оболочек, крапивница и др. Дальнейшее гнойное расплавление лимфоузлов приводит к образованию свищей, стриктур, спаек, деформации, слоновости половых органов, непроходимости прямой кишки и к другим осложнениям.
К редким клиническим проявлениям относятся фолликулярный конъюнктивит и поражение ротоглотки с вовлечением соответствующих лимфатических узлов. Поздние симптомы венерической лимфогранулемы (через 1-3 года от начала заболевания) определяются понятием «генитоаноректальный синдром» и характеризуются проктоколитами, гиперплазией лимфоидной ткани кишечника и перианальной области. Имеются сообщения о малигнизации поздних проявлений заболевания.
ШАНКРОИД характеризуют множественные болезненные язвы с зазубренными, нечеткими краями и нагноением паховых узлов.
Возбудитель мягкого шанкра - Hemophilus ducreyi - грамотрицательная, факультативно-анаэробная, тонкая, короткая, овоидная бацилла размером 1,5-2,0 х 0,4-0,61 мкм. Типичное расположение палочек - в виде цепочек различной длины, включающих обычно от 3 до 20 микроорганизмов, обусловило часто употребляемое наименование возбудителя - стрептобацилла Дюкрея-Унны-Петерсена.
Hemophilus ducreyi характеризуется полиморфизмом, обусловленным циклом развития возбудителя, и может иметь коккоподобную форму, вследствие чего его называют также «коккобацилла». Типичная группировка палочек встречается, как правило, в материале со дна язвы. Hemophilus ducreyi принадлежит к гемофильным микроорганизмам, и поэтому культивируется лишь на средах с добавлением крови или ее компонентов.
Патогенез. Шанкроид является эндемической инфекцией, передаваемой половым путем, известной под синонимами: мягкий шанкр, венерическая язва, третья венерическая болезнь. С 50-х годов ХХ века отмечаются единичные «завозные» случаи шанкроида, основным источником распространения которого являются страны Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Карибского бассейна. В странах Европы шанкроид наблюдается редко, как правило, у лиц, занимающихся коммерческим сексом. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы сифилисом и генитальным герпесом. Установлено, что шанкроид является кофактором передачи ВИЧ.
Инфицирование происходит при половых контактах (возможно внеполовое профессиональное инфицирование медицинского персонала). Инкубационный период при шанкроиде варьирует от 2 до 5 дней (возможно 24 часа - 3 недели). В первые сутки после инфицирования отмечается появление пятна ярко-красного цвета, в центре которого образуется пустула, после вскрытия которой формируется резко болезненная язва, быстро увеличивающаяся в диаметре. Через 2-3 нед развитие патологического процесса, как правило, прекращается и при отсутствии осложнений завершается рубцеванием через 1-2 месяца после инфицирования. Стойкий иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.
Клинические проявления. Возникновение в месте инокуляции воспалительной папулы или пустулы небольших размеров. Формирование на месте разрушения первичного элемента болезненной язвы неправильной округлой формы с возвышающимися подрытыми краями и воспалительным венчиком по периферии без инфильтрации в основании (у 75% -множественные язвы с характерной склонностью к слиянию). Локализация язвы у мужчин: внутренний листок крайней плоти, венечная борозда, головка полового члена; у женщин: область малых и больших половых губ, клитора, внутренняя поверхность бедер, промежность, шейка матки. При орогенитальных и анальных половых контактах язвы могут локализоваться у лиц обоего пола в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ. Развитие болезненного пахового лимфаденита, чаще одностороннего, в пределах 1-2 недель (у 30-60% пациентов). Абсцедирование лимфатических узлов (у 30-60% больных) на 2-3-й неделе заболевания с образованием простого, вирулентного или струмозного бубона.
ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА. По клиническим проявлениям и течению паховая гранулема более других инфекций, передаваемых половым путем, похожа на рак гениталий.
Паховая гранулема впервые описана в Индии в 1882 г. под названием «серпигиноидное изъязвление гениталий». Заболевание относится к инфекциям, передаваемым преимущественно половым путем, и является эндемичным в определенных тропических и реже субтропических странах, включая Индию, Новую Гвинею, Южную Африку, Центральную Австралию, Вьетнам, Таиланд и др. Описаны случаи заболевания на юге США и в некоторых странах Европы.
Этиология. Возбудителем паховой гранулемы является Calymmatobacterium granulomatis - облигатно-внутриклеточная, грамотрицательная бацилла, являющаяся факультативным аэробом, обладающим капсулой. В литературе встречается название бактерий - тельца Донована (в честь ирландского врача Ch. Donovan, открывшего в 1905 г. возбудитель заболевания).
Патогенез. Инфицирование происходит, как правило, при половых контактах с больным (паховая гранулема встречается только у людей). С эпидемиологической точки зрения следует учитывать возможность одновременного инфицирования другими инфекциями, передаваемым половым путем - сифилисом, гонореей, шанкроидом, урогенитальным хламидиозом и др.
Инкубационный период составляет от 8 дней до 12 недель (в среднем 2 недели). Инвазия возбудителя паховой гранулемы происходит через микродефекты кожи и слизистых, вызывая воспалительную реакцию в виде небольшой возвышающейся папулы. Возможно аутоинфицирование из первичного очага поражения на любой участок тела, описаны также гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.
Клинические проявления. Образование в месте инокуляции (как правило, в области наружных половых органов) единичных или множественных подкожных безболезненных узелков или папул размером 3-4 см. Увеличение элементов в диаметре с разрушением ткани и формированием безболезненных язв с чистым, рыхлым дном и подрытыми краями. Вследствие аутоинокуляции повреждения образуются на соприкасающихся кожных покровах, образуя «целующиеся язвы». Наиболее частые клинические формы заболевания - язвенно-вегетирующая и язвенно-гранулематозная. Данные формы характеризуются наличием мягких красных узелков или бляшек, которые разрушаются, образуя обширные язвы, покрытые ярко-красными, рыхлыми, легко кровоточащими грануляциями.
Среди других клинических форм встречаются: (1) гипертрофическая (бородавчатая) форма, которая представлена большим количеством сухой вегетирующей массы, напоминающей слившиеся кондиломы; (2) некротическая форма, при которой наблюдается обширное и быстрое разрушение ткани с образованием серого экссудата с неприятным запахом; (3) склеротическая форма - редко встречающаяся форма заболевания, характеризующаяся сухими некровоточащими язвами, сливающимися в бляшки.
Описаны осложнения заболевания: у женщин - псевдослоновость половых органов, стриктуры уретры, влагалища, ануса; у мужчин - фимоз, слоновость, некроз полового члена, стриктуры уретры, ануса.
диагностика
Показаниями к проведению клинико-лабораторного обследования больных с шанкроидом, хламидийной (венерической) лимфогранулемой, паховой гранулемой (донованоз) являются: (1) пребывание в регионах мира, эндемичных в отношении перечисленных заболеваний; (2) наличие клинических симптомов, позволяющих предположить наличие лепры и/или характеризующихся эрозивно-язвенными элементами, локализующимися преимущественно в аногенитальной области.
При обнаружении язвы на половых органах быстрой диагностике могут помочь проба Тцанка на герпес и микроскопия в темном поле для выявления трепонем. Однако исследование в темном поле технически сложно и требует специальной подготовки персонала. Во всех случаях следует проводить серологическое исследование на сифилис.
ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА. Диагностика венерической лимфогранулемы трудоемка, возможны выделения Chlamydia trachomatis с пораженного участка или узла, либо серологическая идентификация возбудителя.
Установление диагноза венерической лимфогранулемы базируется на данных анамнеза (пребывание пациента в эндемичных регионах), характерной клинической картине заболевания и результатах лабораторных методов обследования:
(1) серологическое исследование для выявления антител к С. trachomatis (IgG, IgA) - становится положительной через 2-4 нед после инфицирования (диагностический титр 1:64 и выше). Кроме этого, 4-кратное увеличение титра в течение 2 нед также показательно для ЛГВ. Следует учитывать возможность перекрестных реакций с антигенами других видов хламидий;
(2) культуральный метод - материалом для исследования является биоптат лимфатического узла или инфицированной ткани (чувствительность метода не выше 50%);
(3) исследование гемограммы: лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, увеличение сывороточного содержания иммуноглобулинов классов А, М, G.
Вспомогательное значение может иметь реакция Фрея (внутрикожная проба с 0,1 мл стандартизированного антигена). Появление через 48-72 ч папулы, папуловезикулы размером 6-15 мм расценивается как положительный результат (следует учитывать возможность ложноположительного результата теста).
Больные венерической лимфогранулемой должны быть обследованы на другие инфекции, передаваемые половым путем.
Дифференциальный диагноз. Венерическую лимфогранулему следует дифференцировать с мягким шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом, паховой гранулемой, глубоким микозом, злокачественными опухолями, туляремией.
ШАНКРОИД (мягкий шанкр) диагностируют при исключении прочих причин язв гениталий и выделения из язв или нагноившихся узлов Haemophilus ducrey. Выращивание культуры Haemophilus ducrey – сложная процедура.
Диагноз устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных. Наличие болезненной язвы и болезненных паховых лимфатических узлов (при отрицательных результатах исследования на Т. pallidum и серологических тестов на сифилис не менее чем через 7 дней после образования язв) является патогномоничным синдромом для шанкроида.
Лабораторные тесты:
(1) бактериоскопический метод (чувствительность 50-80%) -обнаружение грамотрицательных стрептобацилл в виде цепочек по 20-30 коротких палочек;
(2) выделение чистой культуры Н. ducreyi на специальной среде (чувствительность не превышает 80% при посеве на шоколадный агар);
(3) в качестве дополнительных методов диагностики шанкроида может использоваться морфологическое исследование биоптата ткани края язвы.
При диагностике шанкроида следует одновременно проводить обследование на ВИЧ, сифилис и другие инфекции передаваемые половым путем.
Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводится с различными заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными проявлениями: генитальным герпесом, язвами при гонорее, сифилисе и туберкулезе, острой язве вульвы Чапина-Липшютца, изъязвлениями половых органов при раке, синдроме Бехчета, многоформной экссудативной эритеме, фиксированной буллезной лекарственной эритеме, инфицированной чесотке. Фолликулярную разновидность мягкого шанкра приходится отличать от банального фолликулита. Серпигинозная форма язвы должна быть дифференцирована с бугорковым сифилидом, а также с паховой гранулемой. Особые трудности представляет диагностика смешанной инфекции (сифилиса и мягкого шанкра), при которой Т. pallidum обнаруживается в отделяемом значительно реже, чем обычно, и не в первые дни существования язвы, а через 10-20 дней, в связи с чем исследование на бледную трепонему отделяемого язвы следует проводить как до, так и во время лечения.
ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА. Идентификация требует привлечения опытного цитопатолога.
Лабораторная верификация паховой гранулемы основана на обнаружении С. granulomatis (телец Донована):
(1) с помощью микроскопического исследования препарата, полученного из краев язв: обнаружение биполярно окрашивающихся внутрицитоплазматических включений. Используется окраска по Романовскому-Гимзе;
(2) с помощью культурального метода исследования: изоляция С. granulomatis труднодоступна в большинстве лабораторий.
В настоящее время проводятся научные исследования для установления ценности полимеразной цепной реакции в диагностике паховой гранулемы. Клинико-морфологическая диагностика заболевания трудна в связи с полиморфизмом морфологической картины.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилисом, мягким шанкром, хламидийной (венерической) лимфогранулемой, туберкулезом половых органов, амебиозом половых органов, тропическим филяриатозом.
лечение
!!! Всегда необходимо выявление и лечение обоих половых партенров.
Клинические проявления герпетической инфекции разрешаются самостоятельно, но заболевание периодически рецидивирует. Ацикловир сокращает длительность рецидивов и ослабляет симптомы, но не меняет естественного развития процесса.
Сифилис лечат различными производными пенициллина в зависимости от стадии. Цефтриаксон и тетрациклин могут быть полезны при больным с непереносимостью пенициллина или при других осложнениях.
Основное направление в лечении шанкроида - применение антимикробных препаратов, активных в отношении Haemophilus ducreyi. Однако Haemophilus ducrey имеет вариабельную устойчивость. Рекомендуемые схемы: азитромицин 1,0 г внутрь однократно; цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно; ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней; эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней. У беременных и кормящих возможно применение только цефтриаксона или эритромицина.
Целью лечения венерической лимфогранулемы является эрадикация С. trachomatis и предупреждение разрушения тканей и появления рубцовых изменений. Применяют доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза в сутки - не менее 21 дня; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки не менее 21 дня. Патогенетическая и симптоматическая терапия включает ангиопротекторы, витамины групп В, А, РР, анальгетики, ферментные препараты. При наличии бубонов может потребоваться аспирация или разрез узлов с последующим дренированием. Для окончательного разрешения симптомов заболевания, сохраняющихся после полноценной антибактериальной терапии (свищи, фистулы и др.), необходимо проведение хирургического вмешательства. Этиотропное лечение беременных и женщин в период лактации проводится эритромицином.
Терапия паховой гранулемы: ко-тримоксазол по 2 таблетки (480 мг) внутрь с интервалом 12 ч в течение 2-3 недель; доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель; ципрофлоксацин по 750 мг внутрь с интервалом 12 ч в течение 3 недель; азитромицин по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 4 недель или по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней; эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2-4 недель. Отсутствие эффекта в течение первых нескольких дней при применении любой из приведенных схем является показанием для присоединения гентамицина по 1 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч, лицам с ВИЧ-инфекцией гентамицин назначается обязательно. Беременным и в период лактации назначают эритромицин.
поздние осложнения
Рецидивы простого герпеса возникают вскоре после заражения, могут продолжаться в течение многих лет и становиться тяжелыми у больных с иммунодефицитом. герпес осложняет роды и вызывает инфицирование плода.
Сифилитический шанкр спонтанно заживает через 1 – 2 недели. Однако вторичный сифилис может проявляться как генерализованное заболевание, включающее лимфоаденопатию, сыпь, лихорадку, фарингит, менингит и другие проявления. разрешается спонтанно с развитием латентной неинфекционной фаз. Большинство пациентов остаются серопозитивными. Около 10% больных стирадают серьезными поражениями аорты и центральеной нервной системы. При третичнном сифилисе лечение может остановить прогрессирвание. но обратное развитие нарушений маловероятно (считают, что у 1/3 больных, вступивших во вторичную латентную фазу, развивается один из ее характерных признаков – нейросифилис, гуммозный сифилис либо поражение сосудов сердца, возникающие с одинаковой частотой).
Венерическая гранулема иногда оставляет рубцы на гениталиях или в прямой кишке.
Шанкроид и паховая гранулема провоцируют развитие осложнений в месте поражения.