Статьи Инфекционные болезни
|
|
|
|
Факторы риска возникновения инфекций
… некоторые индивидуальные особенности увеличивают вероятность возникновения и тяжесть инфекции.Сахарный диабет. Хорошо известна имеющая несколько важных особенностей предрасположенность больных диабетом к инфекциям. У больных сахарным диабетом возникают язвы на нижних конечностях (особенно на стопах), часто инфицирующиеся (в основном грамотрицательными палочками) и трудно поддающиеся антимикробной терапии. У больных бывают инфекционные поражения гениталий грибами рода Candida (особенно распространены кандидозные вульвовагиниты) и тяжелые инфекции мочевыводящих путей, обусловленные нарушением функции мочевого пузыря при диабетической невропатии.
Некоторые редкие инфекционные поражения встречаются почти исключительно у больных диабетом. Злокачественный наружный отит: болезненное, быстропрогрессирующее локально-деструктивное заболевание наружного слухового канала, может распространяться на височную кость и головной мозг. Возбудитель Pseudomonas aeruginosa. Риноцеребральный мукоромикоз: инфекция полости носа и параназальных синусов, вызывающая локальную деструкцию. Встречается у больных с тяжелым метаболическим ацидозом (диабет с кетоацидозом). Гангрена: инфекционное заболевание мягких тканей, часто вызываемое стрептококками и облигатными анаэробами. Может поражать кожу и распространяться глубже, имеет тенденцию к прогрессированию, несмотря на обширную хирургическую обработку
Алкоголизм. Нарушает функцию нервной системы и снижает активность нейтрофилов. Хронический алкоголизм приводит к тяжелым повреждениям внутренних органов, особенно печени. У людей, страдающих алкоголизмом, чаще встречаются пневмококковые, аспирационные и грамотрицательные бактериальные пневмонии, туберкулез, анаэробные абсцессы легких и эмпиема. При асците у алкоголиков может развиваться спонтанный бактериальный перитонит (бактериальное заражение асцитной жидкости) без перфорации кишечника. Обычные возбудители – грамм-отрицательные аэробные бациллы или энтерококки (также встречаются у не злоупотребляющих алкоголем больных асцитом).
Инъекции лекарственных препаратов способствуют развитию ряда инфекций.
Инфицирование при нарушении асептики: нестерильные лекарственные препараты и оборудование, недостаточная обработка кожных покровов повышают вероятность развития гноеродных инфекций. Серьезную проблему представляет бактериальный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана. Обычный возбудитель: Staphylococcus aureus. Часто встречается инфицирование кожных покровов и инфекционные артриты, вызываемые Pseudomonas aeruginosa или Staphylococcus aureus. У тех, кто часто водит наркотики внутривенно, выявляют и столбняк – достаточно редкую инфекцию. Большое значение имеют лихорадочные реакции, поскольку пиогенные бактериальные инфекции быстро прогрессируют.
Инфекции, передающиеся загрязненной иглой. Некоторые возбудители – вирусы гепатита В, С и D, ВИЧ – переносятся нестерильными иглами и шприцами, что относит к группе иска пациентов, регулярно получающих инъекции.
Гомосексуализм. Мужчины гомосексуалисты. Повышенный риск возникновения инфекций желудочно-кишечного тракта у гомосексуалистов – «кишечный синдром беспутства». Этиологические агенты: Shigella, Neisseria gonorrhoeae, Giardia lamblia, Chlamydia trachomatis, Entamoeba histolytica, Treponema pallidum, вирус гепатита А, папилломы человека. В США инфекцию ВИЧ, гепатиты В и ни А ни В определяют как гиперэндемичные среди гомосексуалистов, преимущественно среди проживающих в городах. В последнее время заболеваемость подобными инфекциями снизилась благодаря противоэпидемическим мероприятиям по СПИД.
Гомосексуальные женщины. Данных, указывающих на увеличение заболеваемости инфекциями среди лесбиянок, нет.
Профессия может предрасполагать к некоторым инфекциям; обычно риск заражения зависит от длительности контакта с инфицированным материалам. В некоторых случаях профессиональный риск инфекции непредсказуем, как при вспышке понтиакской лихорадки, вызванной распылением Legionella pneumophila с загрязненной водой в централизованных кондиционирующих устройствах на всей площади служебных помещений. В других случаях на риск заражения влияют определенные факторы. Например, риск бруцеллеза среди работников бойни определяется количеством зараженного скота. Если риск предсказуем, следует провести превентивные мероприятия (иммунизация, профилактическая химиотерапия).
Имплантированные протезы. Прогресс хирургии сделал возможным замещение дефектных органов (например, суставов и сердечных клапанов), но вероятность развития инфекционного процесса в месте имплантации или прикрепления протеза остается высокой. Протезируемый орган очень восприимчив к инфицированию, причем клинические проявления часто бывают атипичными, а интервал между операцией и первыми проявлениями сепсиса – достаточно длительным. Один из основных возбудителей: Staphylococcus epidermidis. Несмотря на то, что в большинстве случаев бактерии проникают во время оперативного вмешательства, нельзя исключить вторичное гематогенное и транскутанное инфицирование.
Диагностика основана на характерных клинических признаках. Инфекционное поражение суставов почти всегда вызывает локальную боль и может сопровождаться эритемой, расшатыванием протеза, болезненностью при пальпации и лихорадкой. Поражение клапанов сердца часто сопровождается лихорадкой; возможны нарушения функций, напоминающие истинный клапанный эндокардит.
Лечение. Наряду с системной антибиотикотерапией предпочтительно удаление или замена протезного устройства.
Постоянные катетеры. Подобно протезам, катетеры, введенные в вены, артерии, мочевой пузырь, а также эндотрахеальные трубки, способствуют инфицированию, создавая канал связи между окружающей средой и стерильной внутренней средой организма. Вероятность инфицирования места катетеризации определяет степень обеспечения асептики и длительность пребывания катетера – важный фактор в отношении трахеальных и уретральных катетеров. Для сосудистых катетеров важны оба фактора.
Риск инфекции может быть уменьшен (но не исключен) при использовании хирургически имплантированного силиконового катетера для длительной венозной катетеризации с тщательным соблюдением стерильности процедуры. Место установки не должно быть склонно к бактериальному загрязнению (например, не стоит устанавливать катетер в области паха).
Для пациентов, нуждающихся во внутривенном введении препаратов в течение короткого или не слишком продолжительного времени, место установки катетера на руках следует менять каждые 48-72 часа. Продолжительность катетеризации не ограничена при введении катетера в центральную вену для временной внутривенной инфузии, но через несколько дней повышается риск возникновения инфекции, и пери первых признаках сепсиса катетер следует удалить.
Необходимо поддерживать полную асептику при установленном сосудистом катетере (частая смена одежды и аппликация мазей, содержащих антибиотики, на место введения). Несмотря на высокий риск инфекции при использовании катетеров, показаний к профилактическому назначению антибиотиков до или во время катетеризации нет.
Гранулоцитопения. Риск возникновения инфекции прямо пропорционален снижению числа нейтрофилов ниже 1 х 10*9/л (некоторые клиницисты считают содержание нейтрофилов выше 0,5 х 10*9/л достаточным для защиты от условно патогенной микрофлоры).
У большинства больных гранулоцитопения вызвана злокачественными заболеваниями крови, хотя снижение уровня нейтрофилов можно встретить при апластической анемии, лекарственном агранулоцитозе и на фоне химиотерапии цитостатиками. Больные с гранулоцитопенией инфицируются либо госпитальными штаммами, либо собственной микрофлорой, активирующейся на фоне приема антибиотиков (обычно Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Candida albicans). Плесневые грибы (например, рода Aspergillus) способны вызывать серьезные, иногда даже фатальные инфекции у больных с гранулоцитопенией. заражение происходит при вдыхании спор. Постоянный признак заболевания – лихорадка. При выявлении возбудителя противомикробные средства следует назначать немедленно.
Кортикостероиды широко используются в медицине, но наряду с прекрасным терапевтическим эффектом они вызывают гранулоцитопению, обусловленную их иммуносупрессивным действием. При таком транзиторном иммунодефиците часто происходит заражение микроорганизмами, которые в норме легко элиминируются в процессе клеточных иммунных реакций (микробы, грибы, нокардии и цитомегаловирус). наряду с прочими иммунодепрессантами (циклоспорин или азатиоприн) стероиды используют после пересадки почек, сердца, печени и костного мозга. Послеоперационные инфекции отчасти связаны с развитием иммунодефицита, вызванного кортикостероидами и другими препаратами.
Неврологические расстройства. К инфекциям предрасполагают нарушения нейрогуморальной регуляции защитных механизмов организма. Например. Исчезновение рвотного рефлекса при инсульте или коме может способствовать аспирации содержимого рта и желудка. В результате снижения чувствительности могут быть вторично инфицированы конечности (например, при проказе). При утрате нервно-мышечного контроля функции мочевого пузыря необходима его длительная катетеризация, нередко приводящая к инфекционным осложнениям.
Возраст. Вероятность развития инфекции изменяется с возрастом. В раннем детстве иммунная система находится в стадии созревания и организм чувствителен к инфекционным воздействиям. Снижение иммунного ответа у пожилых также предрасполагает к инфекциям. Например, иммунизация лиц старшего возраста вызывает низкий иммунный ответ к вирусу гриппа.
Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции (возникающие в течение 48 часов пребывания в стационаре) поражают любые отделы и имеют важные общие признаки.
Этиология и патогенез. В стационаре на коже и слизистых оболочках больного появляются микроорганизмы, не характерные klkz микрофлоры амбулаторных больных. Специфично обсеменение кожи и дыхательных путей кишечными грамм-отрицательными палочками (Escherichia coli, Klebsiella) или Pseudomonas aeruginosa, встречающимися в пищеварительном тракте. Антимикробные средства для предупреждения и лечения инфекций могут вызывать дисбактериоз и последующую колонизацию органима госпитальной флорой. Больничные инструменты (эндотрахеальные трубки, внутривенные катетеры) способствуют преодолению микроорганизмами естественных защитных барьеров организма. Несоблюдение санитарных и профилактических мер в больнице может приводит к распространению больничной флоры, в основном через руки медицинского персонала.
Лечение включает эмпирическое применение антибиотиков для терапии предполагаемых инфекций и зависит от длительности госпитализации и вероятности заболевания в стационаре. Особенно полено предварительное определение чувствительности нозокомиальных микроорганизмов (характерных для стационара) к антимикробным препаратам.