Статьи Хирургия
|
|
|
|
Методы лечения прободных язв
ВведениеСреди всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы остается одним из наиболее тяжелых и опасных, кото-рое требует немедленного оперативного лечения. Частота осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободением составляет 10-15% [1,3], причем примерно у 40-50 % больных оно наступает при бессимптомном течении заболевания [2,4]. До настоящего времени это осложнение является одной из до конца нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии. Ак-туальность проблемы связана еще и с тем, что в основном эта патология встре-чается у пациентов наиболее трудоспособного возраста.
В последние годы количество осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации неуклонно растет [7,10]. По данным различных авторов количество больных с прободными гастродуоде-нальными язвами увеличилось в 1,5-2 раза [4,15]. В частности, в Челябинской области в 1995 году по поводу с перфорациями язв желудка и двенадцатипер-стной кишки выполнено 676 операций, а в 2001 уже 893 [8].
Прободение язвы является абсолютным показанием к оперативному ле-чению. При данном заболевании применяют как традиционное ушивание пер-форации, так и более радикальные вмешательства: ваготомия с различными ви-дами пилоропластики или резекция желудка.
Ушивание перфоративной язвы посредством лапаротомии сопровожда-ется значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки. При этом сравнительно простое хирургическое вмешательство, может сопровож-даться различными осложнениями в виде: нагноения операционной раны, обра-зования вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие выраженного спаеч-ного процесса брюшной полости. После лапаротомии продолжителен период восстановления трудоспособности.
Радикальные хирургические вмешательства показаны далеко не всем больным с перфоративными язвами. Это касается, прежде всего, больных с ост-рыми и симптоматическими язвами, которые после ушивания и консервативно-го лечения, как правило, не рецидивируют [5,6].
В настоящее время существуют высокоэффективные противоязвенные препараты – это современные гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, репаранты и антациды, которые широко используются при лечении. Данные препараты обладают доказанной способностью ускорять процессы за-живления гастродуоденальных язв и предотвращать рецидивы заболевания, а также улучшают отдаленные результаты лечения перфоративных язв после их ушивания [11,12]. Поэтому ушивание перфоративной язвы с последующей аде-кватной противоязвенной терапией в большинстве случаев можно считать ме-тодом выбора лечения. Эти обстоятельства приводят к постоянному увеличе-нию удельного веса ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в структуре оперативных вмешательств [9].
Небольшой объем операции ушивания перфоративной язвы позволяет успешно ее выполнить с помощью современных малоинвазивных методик [13,14]. Один из способов это лапароскопическое ушивание прободного отвер-стия с последующей санацией брюшной полости [8,16]. Однако при использо-вании данного метода нередко возникают проблемы, связанные с техникой операции и адекватной санацией брюшной полости. Тактические и технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, неизбежно при-водят к осложнениям как интраоперационным, так и в ближайшем /отдаленном/ послеоперационном периоде [10,18].
Другим вариантом оперативного пособия при прободных гастродуоде-нальных язвах является сочетание видеолапароскопии для диагностики и сана-ции брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью комплекта инструментов, разработанного М.И. Прудковым [19,20].
Примерно в 25 % наблюдений при отчетливой клинике перфорации поло-го органа отсутствуют объективные данные: наличие свободного газа в брюш-ной полости при рентгенологическом исследовании и свободной жидкости при ультразвуковом исследовании [5,12,21]. В таких случаях видиолапароскопия может быть использована в качестве малоинвазивного диагностического меро-приятия с возможностью дальнейшего ушивания перфорации при подтвержде-нии диагноза.
Противопоказания к применению метода
При достаточных возможностях лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы существует ряд противопоказаний к использованию дан-ного метода. Это: локализация язвы в труднодоступном месте, большой диа-метр прободного отверстия (более 1 см.), наличие у язвы каллезных краев, рас-пространенный гнойно-фибринозный перитонит с длительностью перфорации более 6-12 часов, сочетание прободения с кровотечением или стенозом, выра-женный спаечный процесс брюшной полости.
Материально-техническое обеспечение метода
Для выполнения ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик необходима видиолапаро-скопическая стойка и набор хирургических инструментов для минилапарото-мии. При выполнении способа предложены устройство для наложения скобоч-ного шва (свидетельство на полезную модель №24788) и инструмент для ап-пликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций (свидетельство на по-лезную модель №23372).
Описание метода
Решение о переходе на открытое оперативное вмешательство чаще всего осуществляется на этапе диагностической лапароскопии [18,]. При ней уточня-ется степень распространенности перитонита, определяется локализация пер-форации, оценивается вид и размеры прободного отверстия. Затем приступают к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Обычно исполь-зуется 3-4 троакара, вводимых в удобных для каждого конкретного случая точ-ках [5,22]. Для более быстрого нахождения перфоративного отверстия можно прибегнуть к раздуванию желудка воздухом через назогастральный зонд. Для ушивания перфоративного отверстия используют атравматичный рассасываю-щийся материал - нити викрил или дексон №2/0 на колющей атравматической игле. При небольших размерах дефекта ушивание проводится отдельными уз-ловыми однорядными швами. При величине перфоративного отверстия менее 3 мм. используется один 8-образный, или П-образный шов. Линия швов укрепля-ется прядью сальника, или пластиной «ТахоКомб» для дополнительной герме-тизации перфоративного отверстия. После ушивания выполняется санация брюшной полости с помощью ирригационно-аспирационной системы.
При условиях, когда перфоративное отверстие не превышает 5-7 мм. воз-можно его ушивание с использованием сшивающего аппарата (рис.1).
Устройство обеспечивает возможность ушивания металлическими скоб-ками относительно малых язв при одностороннем подводе устройства при ла-пароскопии в зону оперативного вмешательства. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку и аппарат для ее наложения, который состоит из корпуса с неподвижной рукояткой, подвижного рычага с толкателем и фик-сатором средней части скобки. Скобка выполнена С-образной формы, состоя-щей из прямолинейной средней части, плавно переходящей в изогнутые по ра-диусу ножки, расстояние между которыми в 2 раза больше длины средней час-ти. Толкатель аппарата выполнен в виде трубки. Внутри толкателя размещен фиксатор средней части скобки, выполненный в виде двух упругих бранш с ка-навками. Они расположены на дистальном конце бранш симметрично друг дру-гу.
Необходимая деформация накладываемой скобки обеспечивается кон-струкцией аппарата - средняя часть скобки размещается в канавках фиксатора и этим исключается ее деформация. Изгиб скобки выполняется трубчатым тол-кателем локально по месту перехода средней части скобки в ножки. При этом расстояние между точками вкола ножек уменьшается в 2 раза, т.е. до размеров средней части скобки.
Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку 1 и аппарат 2 для ее наложения, состоящий из корпуса 3 с неподвижной рукояткой 4, под-вижного рычага 5, соединенного с трубчатым толкателем 6. Толкатель 6 связан с корпусом 3 пружиной 7. Внутри трубчатого толкателя 6 размещен фиксатор 8. Фиксатор 8 имеет две бранши 9 и 10, на концах которых перпендикулярно оси толкателя 6 выполнены симметрично друг другу канавки 11 и 12. Скобка 1 имеет прямолинейную среднюю часть 13, размещенную в канавках 11 и 12 бранш 9 и 10, плавно переходящую в изогнутые по радиусу ножки 14 и 15. Рас-стояние между концами ножек 14 и 15 равно 2-2,2 длины средней части 13 скобки. Концы ножек 14 и 15 заострены.
Если величина дефекта не позволяет закрывать его одной скобкой, про-водится наложение двух или трех скобок.
Линию скобочного шва возможно укреплять заплатами из фибрин-коллагеновых субстанций. С этой целью предлагается специальный аппарат «Инструмент для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции» (рис.2).
Аппарат относится к инструментам для эндоскопической хирургии при закрытии перфоративных язв.
Инструмент для аппликации заплат из фибрин-коллагеновой субстанции содержит трубчатый корпус с фиксирующим элементом на одном конце и эле-ментами управления на другом. Фиксирующий элемент выполнен в виде тон-костенной гильзы, в которой размещен поршень, соединенный с элементами управления, при этом наружный край гильзы заострен по периметру. Инстру-мент снабжен набором фиксирующих элементов различного размера. Данный инструмент исключает возможность контакта клеевого слоя заплаты в виде части пластины со стенками канала троакара в момент проведения, а также ис-ключает прилипание заплаты к элементам инструмента. Наличие поршня по-зволяет выталкивать заплату из гильзы и прижимать ее при аппликации на об-ласть перфоративной язвы.
Настоящий инструмент имеет трубчатый корпус 1 с ручкой 2 на одном конце и резьбовым штуцером на 3 на другом. На резьбовом штуцере 3 закреп-лен фиксирующий элемент в виде гильзы 4, имеющей заостренный край 5. Внутри гильзы 4 размещен поршень 6, соединенный проходящим внутри кор-пуса 1 штоком 7 с элементами управления в виде кнопки 8, подпружиненной относительно корпуса 1 пружиной 9. Гильза 4 соединена со штуцером 3 с воз-можностью легкой смены и может иметь несколько типовых размеров.
Таким образом, предлагаемый инструмент позволяет выполнить аппли-кацию подобных заплат для закрытия перфоративных язв несложными манипу-ляциями без каких- либо затруднений.
Во многих публикациях сообщается о случаях несостоятельности нало-женных швов при лапароскопическом ушивании перфорации [12,18].
Высокая стоимость лапароскопических операций, длительность выпол-нения, технические сложности наложения эндошвов не позволяют считать дан-ное вмешательство стандартом ушивания прободных гастродуоденальных язв.
Более рациональным является использование комбинированной техноло-ги закрытия перфоративного отверстия, так как она сочетает преимущества ла-паротомного и лапароскопического способов и нивелирует недостатки послед-них [5]. Методика заключается в следующем. В асептических условиях под ин-тубационным наркозом в одну из параумбиликальных точек вводится 10 мм. троакар и накладывается пневмоперитонеум, затем выполняется диагностиче-ская видиолапароскопия. При этом определяется локализация и размеры пер-форативного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняется проекция перфоративной язвы на переднюю брюшную стенку, затем выполня-ется минилапаротомия длиной 3-4 см. в проекции перфорации. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, одно-рядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов пря-дью сальника. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. В настоя-щее время при ушивании перфорации из минилапаротомного доступа мы отка-зались от использования комплекта инструментов М.И. Прудкова, так как счи-таем его применение нецелесообразным при данной манипуляции.
При выполнении комбинированного вмешательства обеспечивается адек-ватный визуальный контроль в зоне операции, существует возможность надеж-ного выполнения необходимого вмешательства, обеспечивается меньшая веро-ятность развития несостоятельности швов при данном методе в отличие от ла-пароскопического, при котором данное осложнение встречается нередко [14]. При этом сроки пребывания больных в стационаре не больше, чем у пациентов, оперированных лапароскопически.
Преимуществами малоинвазивных способов оперативного лечения пер-форативных гастродуоденальных язв перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных, малая травматичность операций, значи-тельное снижение потребности в наркотических анальгетиках, уменьшение час-тоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение периода восстановления тру-доспособности, повышение качества жизни пациентов, обеспечивается хоро-ший косметический эффект.
Малоинвазивные способы ушивания прободных язв не могут быть про-тивопоставлены традиционному лапаротомному вмешательству и должны вы-полняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем малоинвазивные операции являются достойной альтернативой традицион-ным открытым операциям, сочетая минимальный объем вмешательства с ми-нимальным доступом, принося значительный экономический эффект в лечении и реабилитации данной группы больных.
Эффективность использования метода
В хирургической клинике ГКБ №3 г. Челябинска за период с 1998 по 2002 год оперировано 487 больных с перфоративными гастродуоденальными язва-ми. Ушивание прободного отверстия выполнено 261 (53,5%) пациентам, при-чем у 113 (23,8%) использованы малоинвазивные технологии. Возраст больных составлял от 17 до 58 лет. В сроки до 6 часов от начала заболевания поступило 67,8% больных, от 6 до 24 часов – 28,4%, свыше 24 часов – 3,8% пациентов. Все больные оперированы в первые часы с момента поступления. Результаты лече-ния представлены в таблице.
Вид опера-ции Кол-во больных Время опе-рации Койко-день Осложне-ния Леталь-ность
Ушивание путем лапа-ротомии
148
65
8
15(10,1%)
11(7,4%)
Видиолапа-роскопия +ушивание
98
53
6
1(1%)
0
Ушивание при лапаро-скопии
15
82
5,5
0
0
Итого 261 16(6,1%) 11(4,2%)
Стандартное ушивание перфорации из лапаротомного доступа выполнено у 148 больных, причем у 9 (6,08%) возникли осложнения в послеоперационном периоде в виде нагноения раны (7), несостоятельности швов (2).
У 113 (23,8%) больных выполнены малоинвазивные оперативные вмеша-тельства. 15 пациентов оперированы лапароскопическим способом. Средняя длительность лапароскопического ушивания перфорации составила 82 минуты, средний срок пребывания больных в стационаре – 5,5 дней. Послеоперацион-ных осложнений в данной группе больных не наблюдалось.
Комбинированным способом ушивания перфоративной язвы оперирова-ны 98 больных. Средняя продолжительность операции была 53 минуты, сред-нее пребывание больного в стационаре составило 6 суток. У одного пациента (1,02%) на этапе освоения методики в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде развития стеноза в зоне ушивания, что потребовало выпол-нения резекции желудка в раннем послеоперационном периоде