Статьи Хирургия
|
|
|
|
Аневризма брюшной части аорты
Аневризм брюшной части аорты занимает высокий удельный вес в структуре заболеваемости и смертности населения. Разрыв и расслоение стенки аневризмы брюшной части аорты – исключительно острое и тяжелое состояние с неблагоприятным прогнозом. Неотложная операция – единственная мера, позволяющая спасти жизнь больного, поскольку при консервативном лечении осложненной аневризмы брюшной части аорты смертность достигает 100%. Периоперативная летальность в разных регионах при плановом хирургическом вмешательстве составляет 2,4-5%, неотложном – 45-70%.Этиология и патогенез
Современные представления о патогенезе АБЧА сводятся к следующим механизмам:
•атеросклеротические изменения стенки аорты
•изменения в матриксе стенки аорты
•активация протеолиза в стенке брюшной части аорты (БЧА)
•воспалительные изменения в стенке аорты
•генетические дефекты синтеза фибриллярных белков в стенке аорты
Патоморфологические особенности аневризмы брюшной части аорты:
•в отличие от окклюзирующего атеросклеротического поражения, которое локализуется преимущественно во внутренней оболочке аорты, морфологические изменения при аневризме брюшной части аорты характеризуются образованием воспалительных инфильтратов в средней оболочке и адвентиции
•аневризма брюшной части аорты структурно представляет деградацию экстрацеллюлярного матрикса ее средней оболочки с увеличением содержания коллагена и уменьшением эластина
•формирование кистоподобных полостей на месте деградации гладкомышечных клеток и эластических мембран, вследствие чего снижается прочность стенки аорты
•при аневризме брюшной части аорты выявляют существенные изменения в структуре vasa vasorum - значительно увеличивается общий объем капилляров и их количество, площадь венозных сосудов, наблюдаются стаз, склероз артериальных сосудов (общая характеристика этих изменений типична для хронического ишемического состояния)
•в средней оболочке стенки аорты также отмечают увеличение количества капилляров, характерное формирование синусоидных и щелевидных сосудов, которые по сравнению с капиллярами значительно больше по размеру
В настоящее время растет число больных с так называемой воспалительной аневризмой брюшной части аорты, ее признаками является триада симптомов:
•утолщение стенки аневризмы
•массивный перианевризматический и ретроперитонеальный фиброз
•сращение с окружающими органами и их вовлечение в воспалительный процесс
Гистологическое исследование выявляет:
•утолщение адвентиции
•неспецифическую лимфогистиоцитарную инфильтрацию
•интенсивный фиброз
Воспалительная аневризма брюшной части аорты чаще имеет клинические проявления, чем невоспалительная, ее симптомы определяются наличием выраженного воспалительного процесса и расширением брюшной части аорты:
•похудение
•боль в животе
•воспалительные изменения в анализах крови
Следует отметить быстро прогрессирующий характер течения и втрое большую летальность после операций по поводу воспалительной аневризмы брюшной части аорты по сравнению с этими показателями при невоспалительной.
Отмечена роль вирусов в возникновении воспалительной аневризмы брюшной части аорты. Вирус простого герпеса или цитомегаловирус значительно чаще обнаруживают в стенке аневризмы, чем в непораженной стенке аорты. Эти вирусы чаще выявляют при воспалительной и реже – невоспалительной аневризмы брюшной части аорты.
На основании анализа результатов иммуномолекулярных исследований возникла еще одна гипотеза образования воспалительной аневризмы брюшной части аорты. У больных с воспалительной аневризмы брюшной части аорты присутствует генетически обусловленный дефект в системе антигенов лейкоцитов человека (HLA), в частности в молекуле HLA-DR, что, по мнению исследователей, может формировать неадекватный аутоиммунный ответ на различные антигены.
Классификация
В основу классификации аневризмы брюшной части аорты положены:
•этиология заболевания
•строение стенки аневризмы
•форма аневризмы
•локализация аневризмы
•клиническое течение
Поскольку указанные факторы и их проявления многообразны, единая классификация аневризмы брюшной части аорты до сих пор не создана.
По этиологии различают аневризму брюшной части аорты:
•врожденную
•приобретенную
•невоспалительную (атеросклеротическую, травматическую)
•воспалительную (сифилитическую, инфекционную, инфекционно-аллергическую).
По локализации выделяют два типа аневризмы брюшной части аорты:
•расположенную выше отхождения почечных артерий – супраренальную
•расположенную ниже отхождения почечных артерий – инфраренальную
Также аневризму брюшной части аорты можно разделить:
•аневризма ветвей брюшной части аорты
•множественные аневризмы
•распространенные аневризмы
По строению стенки выявляют:
•аневризма истинная
•аневризма ложная
По форме:
•мешотчатая
•диффузная
•расслаивающаяся
•артерио-венозная
По клиническому течению:
•неосложненная
•осложненная (расслаивающуюся, разорвавшуюся, тромбированную)
По размеру аневризму брюшной части аорты подразделяют:
•малая (диаметр 3-5 см)
•средняя (5-7 см)
•большая (более 7 см)
•гигантская аневризма (диаметр в 8-10 раз превышает диаметр инфраренального отдела аорты)
Модифицированная классификация, которая делит аневризму брюшной части аорты на четыре типа (на основе классификаций предложенных А.В. Покровским и J.R. Alenberg в модификации D. Raithel):
•І тип – инфраренальная с адекватным проксимальным и дистальным перешейком
•ІІ тип – инфраренальная с адекватным проксимальным перешейком, распространяющаяся до бифуркации аорты (ІІа), с вовлечением общих (ІІb) и устий внутренних подвздошных (ІІс) артерий
•ІІІ тип – юкстаренальная
•IV тип– супра- и инфраренальная
Данная классификация позволяет установить правильный диагноз и обосновать показания к оперативному лечению пациентов с аневризмой брюшной части аорты.
Клинические проявления
Клиническая диагностика аневризмы брюшной части аорты основана на:
•анализе клинических проявлений заболевания
•данных пальпации
•аускультации живота
Основным клиническим признаком аневризмы брюшной части аорты считается наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости, которое определяют при пальпации у 96,6% больных.
По данным клинического обследования больного, частота обнаружения аневризмы брюшной части аорты зависит от:
•размеров аневризмы
•толщины подкожной основы передней брюшной стенки
•степени напряжения мышц передней брюшной стенки
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
•плотная
•пульсирует синхронно с сокращениями сердца
•округлой или продолговатой формы
•малоподвижна
•малоболезненна
Течение аневризмы брюшной части аорты примерно:
•у 21,8% больных бессимптомное,
•у 78,2% – с клиническими симптомами ( являются косвенными клиническими признаками аневризмы брюшной части аорты).
Абдоминальный синдром проявляется запором или неустойчивым стулом, что обусловлено ишемией левой половины толстой кишки вследствие окклюзии нижней брыжеечной артерии.
Урологический синдром (является результатом смещения почки, сдавлением ее лоханки, мочеточника, нарушением пассажа мочи) проявляется в виде:
•тупой боли в поясничной области
•дизурических расстройств
•гематурии
•реже приступов по типу почечной колики
Ишиорадикулярный синдром (связан с компрессией нервных корешков поясничного отдела спинного мозга):
•боль в пояснице
•чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях
Синдром хронической ишемии нижних конечностей характерезуется:
•застоем крови в аневризматическом мешке
или
•вовлечением в окклюзионный процесс артерий нижних конечностей
При аускультации брюшной полости у 74,5% больных выявляют еще один клинический признак аневризмы брюшной части аорты – систолический шум над ней, обусловленный турбулентным движением крови в ее полости вследствие кальциноза стенки, тромбирования аневризматического мешка. Важно дифференцировать его от систолического шума при стенозе верхней брыжеечной или почечной артерии, либо чревного ствола. Шум не смещается и определяется только в проекции пораженного сосуда.
Таким образом, наличие характерных ниже перечисленных клинических признаков заболевания позволяет установить правильный диагноз аневризмы брюшной части аорты у большинства пациентов:
•пульсирующее опухолеподобное образование в брюшной полости
•систолический шум над этим опухолеподобным образованием в брюшной полости
•боль в животе
•боль в поясничной области
Иногда заболевание может протекать бессимптомно или симулировать другую патологию. В этом случае аневризму выявляют случайно, например, во время ультразвукового скринингового исследования, лапаротомии, рентгенографии органов брюшной полости или забрюшинного пространства.
Для обоснования показаний к выполнению реконструктивной операции важно знать:
•локализацию анвризмы
•размеры аневризмы
•состояние висцеральных артерий
Решение этих клинических задач возможно лишь при комплексном обследовании больного с применением инструментальных методов.
Методы диагностики
В настоящее время ультразвуковая диагностика аневризмы брюшной части аорты признана не только методом скрининга. Преимущества цветного ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) по сравнению с ангиографией состоят в возможности:
•четкой визуализации просвета аневризмы и ее внешних контуров
•оценке толщины и структуры тромботических масс
•состояния окружающих тканей забрюшинного пространства
•динамического наблюдения за протезом, анастомозами и клетчаткой забрюшинного пространства после операции
С помощью УЗДС (ультразвуковое дуплексное сканирование):
•диагностируют аневризму брюшной части аорты у 98% больных
•определяют ее локализацию и диаметр
•определяют наличие тромбов и характер кровотока в ее полости и по висцеральным ветвям
•устанавливают индекс размера и мешковидности аневризмы
•позволяет выявить зависимость скорости кровотока от размеров аневризмы
Ультразвуковая диагностика позволяет предположить причину образования аневризмы брюшной части аорты:
•для атеросклеротической аневризмы характерны эхоплотные стенки, плотные, неоднородные тромботические массы в ее просвете
•для воспалительной – плотные, однородные стенки аорты, периаортальный фиброз, отсутствие у большинства больных пристеночных тромботических образований, что с наибольшей вероятностью отражает быстрое прогрессирование заболевания
Широкие возможности для топической диагностики заболевания представляет рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
Этот метод позволяет определить:
•диаметр аорты на различных уровнях
•толщину стенок аневризмы
•очертания ее внутреннего и наружного контуров
•тип и протяженность тромба
•расположение аневризмы по отношению к окружающим органам и тканям
•степень кальциноза стенки аневризматического мешка (что особенно важно для определения уровня аорты и подвздошных артерий для наложения анастомозов)
Большие перспективы в диагностике аневризмы брюшной части аорты открывает спиральная компьютерная томография (СКТ), которая, в сочетании с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной отработкой данных, позволяет реконструировать компьютерные томографические ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла.
Внедрение ультразвукового сканирования, особенно РКТ, позволило отказаться от ангиографии в связи с ее инвазивностью и, следовательно, определенным риском возникновения осложнений, а также меньшей информативностью.
Показаниях к хирургическому лечению
Средняя и большая аневризма брюшной части аорты является показанием к хирургическому лечению.
Наличие аневризмы брюшной части аорты диаметром более 5 см считается показанием к операции, которая предусматривает протезирование брюшной части аорты.
Противопоказания к операции относительные и обусловлены:
•непреодолимыми медицинскими проблемами
•ожидаемой небольшой продолжительностью жизни больного
Вопрос о сроках выполнения операции при наличии малой аневризмы (менее 5 см) остается открытым.
Некоторые авторы считают, что
возможно динамическое наблюдение за скоростью увеличения аневризмы брюшной части аорты при:
•обнаружении аневризмы брюшной части аорты диаметром менее 5 см
•отсутствии клинических симптомов
•достаточной толщине стенки по данным ультразвуковой диагностики
Если скорость увеличения аневризмы превышает 0,4 см за 6 месяцев, показано оперативное вмешательство.