Статьи Хирургия
|
|
|
|
ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин и составляет около 100:1000 среди детей, подростков и мужчин до 30 лет, которое часто приводит к весьма неприятным последствиям. Чаще всего варикоцеле встречается в возрасте 15-25 лет.
варикоцеле наблюдается в среднем в 15% общей популяции мужчин (от 2,3 до 30,7%); сочетание варикоцеле и первичного бесплодия наблюдается в 35%, вторичного бесплодия и варикоцеле в 80%
Чаще всего варикоцеле развивается у юношей в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и больше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую. Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко приходится сталкиваться с двусторонним варикоцеле и исключительно редко варикоцеле развивается справа. Данная закономерность объясняется впадением под прямым углом левой внутренней семенной вены в левую почечную вену. Правая впадает под острым углом в нижнюю полую вену. Это затрудняет кровообращение на левой стороне (слева варикоцеле встречается в 80–86% случаев, справа - 7–19%, с двух сторон - 1–6% случаев).
ПРИЧИНЫ ВАРИКОЦЕЛЕ
•врожденная слабость сосудистой стенки
Чаще всего варикоцеле развивается в результате генетической предрасположенности к такого рода проблемам. Практически всегда у кого-то из родственников пациента с варикоцеле обнаруживаются варикозное расширение вен конечностей, плоскостопие, пороки клапанов сердца, фимоз или другие проявления недостаточности соединительной ткани. Часто эти заболевания сопутствуют друг другу.
•недостаточность или врожденное отсутствие клапанов яичковой вены
Одной из причин варикоцеле считают недостаточность клапанов яичковой вены или врожденное отсутствие этих клапанов. Вследствие повышенного ретроградного кровотока вниз по яичковой вене происходит расширение, обильное развитие вен гроздьевидного сплетения.
•повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки
Повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки скорее является предрасполагающим фактором, нежели причина заболевания. Но иногда встречаются настолько явно выраженные анатомические изменения, ведущие к повышению давления в венах, что этот фактор становится причиной варикоцеле. Яичковая вена может перегибаться, пережиматься другими сосудами, проходить через складки тканей и т.д. Все это приводит к сужению просвета вены и как следствие - повышению давления в ней.
•другие причины
Реже повышение давления крови в вене вызывается общими явлениями - хронические запоры или диарея, поднятие тяжестей, напряжение мышц брюшного пресса и т.д. Эти факторы могут способствовать развитию варикоцеле, но едва ли способны стать причиной заболевания.
СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
I СТЕПЕНЬ
•вены яичка не прощупываются руками, их варикозное расширение определяется только инструментально (УЗИ, допплерография).
II СТЕПЕНЬ
•расширение вен прощупывается в положении стоя, в положении лежа варикоцеле не определяется.
III СТЕПЕНЬ
•расширенные вены прощупываются и в положение стоя, и в положение лежа.
IV СТЕПЕНЬ
•расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом.
КЛИНИКА
При варикоцеле возможно возникновение боли или неприятных ощущений в яичках, либо у мужчины развивается бесплодие. Статистически выведена следующая закономерность (если принять всех мужчин, страдающих варикоцеле, за 100%) у 50% не будет никаких проявлений заболевания, 25% будут испытывать неприятные ощущения в яичке и 25% будут страдать бесплодием (эти цифры не зависят от стадии заболевания).
Чаще всего боли или неприятные ощущения в яичках имеют тянущий, давящий характер, часто пациенты описывают это состояние как тяжесть в мошонке. Обычно эти ощущения не присутствуют постоянно, а появляются после физических нагрузок, полового акта, тепловых процедур или после длительного малоподвижного состояния. Совсем необязательно неприятные ощущения в мошонке при левостороннем варикоцеле появляются именно слева. Чаще всего пациенты затрудняются определить, в какой половине они выражены сильнее, и нередко боли локализуются главным образом справа.
Бесплодие. Нарушение кровоснабжения ткани яичка и его терморегуляции приводят к угнетению функции сперматогенного эпителия. В результате этого в спермограмме может снижаться количество сперматозоидов, ухудшаться показатели их подвижности и морфологии. Но это еще не все механизмы бесплодия при варикоцеле. Ткань яичка относится к разряду так называемых забарьерных тканей. Это означает, что в норме иммунная система организма никогда не встречается с тканью яичка и "не знакома" с ней. При варикоцеле венозная стенка может перестать выполнять функцию барьера. В этом случае факторы иммунитета добираются до ткани яичка и начинают воспринимать ее как чужеродную ткань. Развивается так называемое асептическое аутоиммунное воспаление. Оно выражено тем сильнее, чем в лучшем состоянии находится иммунитет организма мужчины. Самое плохое здесь заключается в том, что вырабатывающиеся антитела действуют и на здоровое яичко, вызывая такое же воспаление в нем.
Наиболее распространенный вариант варикоцеле - это бессимптомное течение. Многие мужчины живут с варикоцеле всю жизнь, имеют детей и не знают ничего про это заболевание. Часто варикоцеле оказывается случайной находкой при прохождении осмотра совершенно по другому поводу.
варикоцеле редко прогрессирует, поэтому если симптомов заболевания нет, то они скорее всего и не появятся; однако нередко происходит и обратное - у мужчин в возрасте появляются боли в яичках или изменения в спермограмме, связанные с варикоцеле
ДИПАГНОСТИКА
при сборе анамнеза
•обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области, возможную трансформацию ортостатического в постоянное варикоцеле
при осмотре
•обращают внимание на сторону поражения, отмечают расширение вен гроздьевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон.
при пальпации
•определяются узловато расширенные вены гроздьевидного сплетения, размеры и консистенция яичек, отмечают характер варикоцеле - ортостатическое или постоянное наполнение вен; применяют диагностический прием Иваниссевича: в положении больного лежа его семенной канатик прижимают пальцем к лонной кости на уровне наружного кольца пахового канала, при этом вены гроздьевидного сплетения не наполнены, и при изменении положения больного в вертикальное, не прекращая сдавливать семенной канатик, отмечают отсутствие наполнения вен; если прекратить сдавление канатика, гроздьевидное сплетение сразу наполняется - этот тест служит также для дифференциальной диагностики двустороннего варикоцеле, когда значительно расширенные вены левой половины мошонки перекидываются на правую сторону.
специальные лабораторные исследования
•необходим анализ эякулята (у совершеннолетних) для динамического наблюдения, но не для решения вопроса об операции, так как уже доказано отрицательное влияние варикоцеле на сперматогенез (уменьшение двигательной функции сперматозоидов часто бывает единственным проявлением нарушения сперматогенеза).
дополнительные методы диагностики
•реография, теплография, термометрия, допплероскопия, ультразвуковое сканирование органов мошонки, венографическое исследование; допплероскопия с УЗИ позволяют диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста; венографические исследования являются основными в диагностике и выборе метода лечения при варикоцеле (наряду с ретроградной почечно-яичковой венографией используют сочетание оперативных пособий с до-, интра- и послеоперационной антеградной венографией, трансскротальной тестикулофлебографией).
допплерография или УЗИ мошонки в положениях лежа и стоя должны обязательно проводиться всем мужчинам при бесплодии и при болях в яичках
ЛЕЧЕНИЕ
Существуют только оперативные способы лечения варикоцеле.
Операция при варикоцеле должна быть проведена обязательно, если заболевание проявляется болями в мошонке или бесплодием. И в том и в другом случае избавиться от варикоцеле - единственный путь избавления от проявлений заболевания.
Если же мужчину с варикоцеле ничего не беспокоит, необходимость операции является спорным вопросом. Обычно он решается исходя из возможности бесплодия. Если мужчина еще предполагает иметь детей, то операцию лучше сделать, если нет, то без нее можно обойтись. Чаще всего получается, что если варикоцеле обнаружено у подростка или молодого мужчины, то есть смысл избавиться от заболевания, а если речь идет о мужчине в возрасте, то делать это не обязательно.
типы операций при варикоцеле
•I тип – осуществляется полностью перевязка, пересечение или удалиение варикозно расширенной вены (операция Иваниссевича, операция Мармар и эндоскопическая операция)
•II тип - вены яичка удаляются полностью, а затем осуществляется их восстановление – пластика (микрохирургическая реваскуляризация яичка)
ПРОФИЛАКТИКА
О профилактике варикоцеле речь не может идти в силу того, что варикоцеле развивается главным образом в силу анатомической или генетической предрасположенности к этому заболеванию.
После окончания периода полового созревания (лет 19-20) есть смысл пройти обследование у уролога, и если никаких признаков варикоцеле обнаружено не будет, на этот счет можно не волноваться.
При наличии варикоцеле необходимо избегать тяжелых физических нагрузок и проблем со стулом – эти факторы ведут к повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к повышению давления крови в венах малого таза, что может привести к прогрессированию заболевания.