Статьи Хирургия
|
|
|
|
Хронический лимфостаз нижних конечностей
Хронический лимфостаз (лимфэдема, слоновость) - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит поражение лимфатической системы с расстройством лимфообращения.Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
Различают две формы лимфостаза:
•врожденный лимфостаз;
•приобретенный лимфостаз.
Врожденная (первичная) форма чаще всего связана с недоразвитием лимфатической системы, редко встречаются случаи, связанные с присутствием амниотических перетяжек и тяжей ткани, сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Встречаются случаи наследственной формы лимфостаза, проявляющейся сразу у нескольких членов одной семьи болезнь Милроя. Пороки развития лимфатических сосудов анатомически проявляются аплазией, гипоплазией или эктазией лимфатических коллекторов с недостаточностью клапанного аппарата.
Наиболее многочисленную группу составляют случаи приобретенного (вторичного) лимфостаза. Причины, приводящие к нарушению процесса оттока лимфы из конечностей, то есть лимфостазу самые разные. К ним относятся: опухоли мягких тканей, послеоперационные рубцы, а также специфические процессы в лимфатических узлах, изменения в зоне лимфатических узлов после их удаления, травматических повреждений, лучевой терапии, воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке лимфатических сосудах и узлах. В некоторых странах вторичный лимфостаз является следствием паразитарного поражения лимфатических сосудов (Wuchereria bancrofti). Лимфостаз развивается вторично при хронической венозной недостаточности у больных с декомпенсированными формами варикозного расширения вен конечностей, посттромбофлебитическим синдромом, артериовенозных свищах - в результате компенсаторного выведения избытка тканевой жидкости, расширяются лимфатические сосуды, снижается их тонус, развивается недостаточность клапанов, т. е. возникает лимфовенозная недостаточность. Вторичный лимфостаз наблюдается при сердечной, почечной патологии, гипопротеинемии, когда лимфатические капилляры и сосуды не обеспечивают отток избыточного количества тканевой жидкости. Возможно развитие лимфостаза у пациентов с малоподвижным образом жизни (у "лежачих" пациентов).
Основные звенья патогенеза – это недостаточность функции лимфатической системы и нарушения оттока лимфы из тканей. Поражение возникает в 90% по причине большой протяженности лимфатических путей и вертикального положения, что создает худшие условия для оттока лимфы. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность. В поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости, мукополисахаридов и белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани, вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а также капилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не только лимфообращение, но и кровообращение в пораженной конечности. В результате снижается степень кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла, развивается гипоксия тканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, более выраженное вначале в дистальных отделах конечности; со временем присоединяются и трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоя лимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливают расстройства лимфообращения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза и облитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клетчатки.
В самом начале заболевания у пациентов развивается преходящий лимфостаз, который едва заметен и может самостоятельно исчезать. Возникает небольшой, едва заметно прогрессирующий отек, к которому пациенты привыкают, и который они не замечают. Никаких болей не возникает. В случае непринятия своевременных и должных мер по выявлению причин лимфостаза и его лечению заболевание, как правило, прогрессирует и в своем развитие проходит ряд стадий, каждая из которых имеет характерные патоморфологические и клинические признаки.
Лимфостаз в своем течении, как паравило проходит две стадии:
I стадия - стадия лимфедемы, характеризуется возникновением отеков в области голеностопного сустава, основании пальцев и на тыле стопы. Отек мягкий, безболезненный, проходит через некоторое время после отдыха, кожный покров над отеком может образовывать складку (течение данного заболевание происходит медленно);
II стадия - стадия фибредемы, характеризуется распространением отека на проксимальные отделы конечности. Отек становится постоянным и плотным, не проходит при длительном отдыхе, кожный покров невозможно собрать в складку. Нога деформируется, увеличивается в объеме, ухудшаются ее физические возможности. При длительной продолжительности заболевания развиваются гиперпигментация кожи, гиперкератоз, бородавчатые образования. Отяжеляет заболевание образование язв и трещин на кожных покровах, сопровождаемой обильной лимфореей. Разница в объеме пораженной и здоровой конечности может составлять 30-40 см и более.
Возможно рассмотрение клинической картины лимфостаза нижних конечностей и с позиции трехстадийности патологочиского процесса:
I стадия - спонтанный обратимый (мягкий) отек. При прогрессировании лимфостаза отек становится заметным, на него можно надавить пальцем. Пациент замечает увеличение объема конечности. Утром отек значительно уменьшается. К вечеру отек появляется вновь. В этой стадии лимфастаза пациент редко обращается к врачу, но уже начинает бинтовать отекшую конечность, прикладывать народные средства, йодную сетку. Если вовремя проконсультироваться у сосудистого хирурга, то под влиянием венотоников и эластичной компрессии отек может пройти полностью. В этой стадии еще не развиваются соединительно-тканные разрастания и вовремя начатое лечение может полностью остановить прогрессирование заболевания. Ручной лимфодренирующий массаж, пневмокомпрессия и рациональный подбор компрессионного трикотажа позволит контролировать прогрогрессирование лимфостаза.
II стадия - спонтанный необратимый отек, более запущенная стадия лимфедемы (лимфостаза). Позднее наступает отвердение кожи через рост соединительных тканей, и отек уже не является мягким. При нажатии на ткань остается ямка. Упруго натянутая кожа уже ощущается больным, более сильное натяжение может привести к возникновению боли. Болевые ощущения чаще всего являются поводом для обращения к специалисту. Однако лечение в этой стадии достаточно сложное и требующее от сосудистого хирурга и пациента больших усилий. Применяются различные методики лечения. При положительном настрое пациента - успех обеспечен.
III стадия - необратимый отек, фиброз, кисты. Пораженная конечность теряет контур из-за роста измененных тканей: наступает стадия слоновости - крайняя стадия лимфостаза (лимфедемы). Ограничения подвижности может наступить из-за увеличивающегося утяжеления конечности, развития установочной контрактуры, деформирующего остеоартроза, что приводит к нарушению функции конечностей.
Помимо жалоб, анамнеза жизни и заболевания, клинической симптоматики и данных лабораторного исследования окончательный диагноз поможет поставить прямая лимфография, которая дает воможность визуализировать пути оттока лимфы от пораженной конечности и препятствия при вторичных формах лимфостаза.
Лимфография: за 10 - 15 минут до исследования (после предварительной местной анестезии) в первый межпальцевый промежуток стопы вводят 1-2 мл лимфотропного красителя (индигокармин метилеиовый синий). Далее между 1 и 2 плюсневыми костями на уровне средней трети тыла стопы, делают косой или поперечный надрез длиной 1,5-2 см. В подкожной клетчатке обнаруживают синие подкрашенные лимфатические сосуды. В один из таких сосудов вводят с помощью тонкого катетера или иглы 5 - 10 мл водорастворимого контрастного вещества (верографин, урографин и т.д.), затем делают рентгеновские снимки.
Показана консультация сосудистого хирурга (флеболога) с обязательным ультразвуковым исследованием вен ног. Также проводят УЗИ органов брюшной полости и малого таза; клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. При подозрении на системные заболевания - привлекаются для консультации другие специалисты.
Принципы консервативного лечения, которое возможно только на ранних стадиях заболевания, когда до того, как возникают органические изменения мягких тканей: применение ручного лимфодренажа, бинтование эластичными бинтами или ношение лечебного компрессионного трикотажа, пнемомассаж и гидромассаж; применение препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (бенциклан и др.), трофику тканей (витамин С, витамин В1, рибофлавин), и микроциркуляцию (трентал, компламин, солкосерил и др.); использование десенсибилизирующих средств; применение препаратов с неспецифическим противовоспалительным действием (бутадион, реопирин и др.); использование биологических стимуляторов (стекловидное тело, алоэ) и препаратов гиалуронидазного действия (лидаза); выполнение лечебной физкультуры, физиотерапевтического и бальнеологического лечения. Данное лечение имеет временное и достаточно непродолжительное действие.
Единственным эффективным методом лечения лимфостаза является оперативное вмешательство. В настоящее время существует множество разных способов оперативного лечения, что говорит о несовершенстве оперативных вмешательств.
Операции, преследующие цель уменьшить толщину конечности. Традиционно используют пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении склерозированной подкожной клетчатки и фасции с реплантацией кожи (операция Караванова, Трошкова), либо закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом. Недостатками всех операций этого типа являются большая травматичность, возможность жировой эмболии, опасность инфицирования и отторжения кожного лоскута, плохой косметический эффект.
Резекционно-пластические операции, направленные на восстановление оттока лимфы из пораженной надфасциальной области в подфасциальную. Операция Томпсона основана на предположении, что лимфатическая система кожи может функционировать даже при несостоятельности глубоких лимфатических сосудов. Для создания оттока лимфы глубоко в ткани пораженной конечности погружают кожный лоскут.
Патогенетически более обоснованным является наложение прямых лимфовенозных анастомозов. Развитию и совершенствованию техники наложения прямых лимфовенозных анастомозов помогает разработка и активное использование микрохирургии, позволяющей проводить операции на сосудах с малым диаметром. В области треугольника Скарпы на бедре или подколенной ямки на голени между поверхностными лимфатическими сосудами и ветвями подкожных вен накладывают прямые лимфовенозные анастомозы. Лимфатические сосуды определяются только с помощью окрашивания, поэтому перед операций за 1-1,5 часа в первый, второй и четвертый межпальцевые промежутки вводят лимфотропный синий краситель. В результате лимфатические сосуды окрашиваются в синий цвет и становятся видны. По возможности выделяют максимальное число лимфатических сосудов и близлежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды пресекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с венами по типу конец в бок или конец в конец. Так выполняют до 6-10 лимфовенозных анастомозов. Выполнение такой операции на начальных стадиях хронического лимфостаза нормализуют лимфоотток, а на более поздних стадиях заболевания с помощью оперативного вмешательства можно значительно уменьшить отек кожи и подкожной клетчатки.