Статьи Хирургия
|
|
|
|
Синдром короткой кишки
Синдром короткой кишки - симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки по поводу тромбоэмболии, воспалительного или опухолевого процесса или кишечной обструкции, вызванной другими причинами.К синдрому короткой кишки приводит резекция более 75% тонкой кишки в ходе операций, производимых у пациентов с болезнью Крона, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами. В результате появляется диарея и возникает синдром мальабсорбции, который сопровождается потерями электролитов, жира, желчных кислот, витамина В12 и других пищевых ингредиентов.
Состояние пациента после резекции части тонкой кишки зависит от:
•степени и места резекции;
•наличия или отсутствия илеоцекального клапана;
•функции оставшейся части тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы и печени;
•вида операции, которая может заканчиваться: формированием еюностомы; илеостомией; формированием энтероанастомоза с толстой кишкой.
Тяжелый синдром короткой кишки возникает, если длина оставшегося участка кишки не превышает одного метра. При этом тяжесть состояния больных обусловлена не только выраженностью синдрома мальабсорбции, но и обильной секрецией в просвет кишки. Прогностически благоприятным является синдром короткой кишки у пациентов с еюноанастомозом при наличии илеоцекального клапана и полной сохранности толстой кишки. Больные с еюностомой теряют много воды и электролитов. Илеоцекальный клапан замедляет прохождение химуса по кишечнику; предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки; улучшает всасывание жидкостей и электролитов; повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки приблизительно в 2 раза. При сохранной толстой кишке не нарушается всасывание углеводов и жиров.
Клинические проявления, характерные для синдрома короткой кишки: диарея, стеаторея, потеря массы тела вплоть до истощения, дегидратация, боли в животе, метеоризм, отеки, развивается хроническая поливитаминная недостаточность, проявляющаяся нарастающей слабостью, парестезиями, сонливостью, дерматитами.
Осложнения синдрома короткой кишки:
•холелитиаз - в связи с истощением запасов желчных кислот (снижена концентрация желчных солей в желчи в результате резекции подвздошной кишки и нарушено всасывание солей желчных кислот), а также на фоне длительного парентерального питания, возможно возникновение холестаза и развитие холелитиаза (у пациентов с синдромом короткой кишки риск образования холестериновых желчных камней повышен в 2-3 раза);
•нефролитиаз - в норме попавшие в организм оксалаты связываются в просвете кишки кальцием, образуя нерастворимый комплекс, выводимый с калом; у пациентов с синдромом короткой кишки в толстой кишке кальций связывается с жирными кислотами; развивается гипероксалурия4 на фоне хронической дегидратации указанные нарушения приводят к образованию оксалатных камней в почках у 25% больных;
•остеопороз - мандибулярный остеопороз развивается у 47% больных с синдромом короткой кишки, преимущественно у женщин; у 34% пациентов обнаруживается остеопороз костей предплечья и выявляются компрессионные переломы позвонков;
•нарушения всасывания лекарственных препаратов - у пациентов с синдромом короткой кишки нарушено всасывание дигоксина, сандиммуна и других лекарственных препаратов;
•синдром избыточного бактериального роста - синдром избыточного бактериального роста часто протекает бессимптомно, однако значительно ухудшает процессы всасывания и моторики в оставшейся части тонкой кишки; тонкая кишка заселяется микроорганизмами, количественно и качественно сходными с микрофлорой толстого кишечника; факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются: отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых; кроме того, к синдрому избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом короткой кишки может приводить бесконтрольное применение антибиотиков, усиливающих рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов.
Диагностика. В ходе диагностики определяют степень выраженности синдрома мальабсорбции и выявляют осложнения, характерные для синдрома короткой кишки. Методами диагностики являются: сбор анамнеза; физикальное исследование; лабораторные методы диагностики (общий анализ крови, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование – посев крови на гемокультуру - при подозрении на сепсис, диагностика синдрома мальабсорбции - тест с D-ксилозой, тест Шиллинга, копрологическое исследование), инструментальная диагностика (рентгеновская денситометрия и двойная фотонная абсорбциометрия, интрагастральная рН-метрия (у пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты, так как после резекции прекращается синтез ингибиторных гормонов)).
Принципы лечения синдрома короткой кишки. Лечение начинают с внутривенного введения жидкости, электролитов и парентерального питания. Диета должна включать триглицериды с цепями средней длины, жирорастворимые витамины и железо. Может возникнуть необходимость в парентеральном введении витамина цианокобаламина и закрепляющих средств (увеличивающих время прохождения пищи). Полное парентеральное питание крайне важно в послеоперационном периоде. При тяжёлых и не поддающихся коррекции формах синдрома необходимо длительное парентеральное питание. Оперативное лечение. Резекция небольшого сегмента дистальной части тонкой кишки и вшивание его (развернув на 180°) на своё место в виде антиперистальтического сегмента, что позволяет увеличить время пребывания пищи в кишке.
Этапность лечения синдрома короткой кишки. Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение. Лечение в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания. Лечение в периоде адаптации кишечника. В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения. Длительное лечение. Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.
Тактика ведения больных с синдромом короткой кишки. Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни. Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови: калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, альбумин (2 раза в неделю); креатинин, триглицериды, холестерин (1 раз неделю); фолиевая кислота, витамин В 12 , цинк, железо, медь, селен (1 раз в месяц). Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты. Если у больного образовались камни в желчном пузыре, то проводится холецистэктомия.
Профилактика. Адаптация больного и его реабилитация протекают быстрее и легче, если во время операции сохраняют илеоцекальный клапан, проксимальные 20-40 см тощей кишки и дистальные 20-40 см подвздошной кишки. Поэтому во время любой операции, связанной с резекцией или шунтированием (выключением) тонкой кишки, необходимо стремиться сохранить больному «каждый сантиметр» жизнеспособной кишки.