Статьи Хирургия
|
|
|
|
Полипы желудка
… полипы (особенно аденоматозные) относят к предраковым состояниям, в связи с этим основной тактикой лечения является их удаление.Полипы желудка – это доброкачественные эпителиальные опухоли различного генеза, выступающие в просвет желудка.
Полипы желудка чаще развиваются у лиц в возрасте 40-50 лет, однако могут встречаться даже у детей. Мужчины болеют в 2-4 раза чаще, чем женщины.По данным аутопсий полипы желудка обнаруживают в 0,3-1,1% случаев. При гастроскопии полипы выявляют у 0,7-6,6% обследованных. Полипы желудка более чем в 70% случаев располагаются в выходном отделе желудка, вторым по частоте местом поражения является тело желудка. По сводным данным,одиночные полипы встречаются в 47-50% случаев, а множественные - в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается у 2-10% больных.
По классификации основыванной на патоморфологическом принципе полипы желудка разделяются полипы на две основные группы:
I. гиперпластические полипы желудка: не относятся к истинным доброкачественным опухолям, а являются следствием дисрегенераторных процессов в эпителии и образуются в результате удлинения и извитости желудочных ямок, а также очаговой гиперплазии поверхностного эпителия, обычно возникающих на фоне хронического активного H.pylori-ассоциированного гастрита; гиперпластические полипы повышают риск развития раковых заболеваний желудка;
II. аденоматозные полипы желудка: являются доброкачественными опухолями из железистого эпителия, образующие папиллярные и/или тубулярные структуры с различной степенью клеточной дисплазии и атипии; аденоматозные полипы в желудке встречаются редко (гиперпластические полипы желудка встречаются в 16 раз чаще аденоматозных) и имеют достаточно высокий потенциал к малигнизации.
По гистологической классификации опухолей желудка (ВОЗ) к истинным полипам относятся аденомы:
• папиллярная (ворсинчатая) аденома - представлена узкими или широкими пальцевидными выростами, основу которых составляет собственный слой слизистой оболочки;
• тубулярная аденома - характеризуется разветвленными железами, заключенными в собственный слой слизистой оболочки или окруженными ею;
• папиллотубулярная аденома - представлена сочетанием папиллярных и тубулярных структур или структурами, промежуточными между железистыми и сосочковыми.
Клиническая картина. Полипы могут существовать бессимптомно. В подобных случаях полипы являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании желудка. Чаще всего полипы желудка проявляются признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное. Появляется чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, ноющие боли сразу после еды или спустя 1,5-3 часа, стихающие через 2-3 часа. Боли могут, приобретать не зависящий от приема пищи характер. Аппетит может быть снижен. Больных беспокоят отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул. Маллигнизация полипа наступает исподволь: отмечаются потеря аппетита, общая слабость, похудание, то есть развиваются признаки, характерные для рака желудка. Следует отметить, что начало перехода полипа в рак не удается уловить ни клинически, ни рентгенологически. Поэтому больные, у которых выявлены полипы желудка, должны находиться под систематическим динамическим наблюдением эндоскописта-онколога. При малейшем подозрении на злокачественное превращение полипа больного следует подвергнуть оперативному лечению. При изъязвлении полипа наблюдаются умеренные желудочные кровотечения (положительная реакция па скрытую кровь в кале), а в более выраженных случаях выявляется кровь в рвотных массах, дегтеобразный характер стула. Могут наступить обычные для кровопотери признаки: слабость, бледность кожных покровов, вторичная гипохромная анемия. При инфицировании полипа наблюдается повышение температуры тела в результате его некроза и изъязвления. При увеличении размеров полипов, расположенных вблизи привратника, медленно нарастают симптомы нарушения эвакуации - чувство тяжести и переполнения после еды, тошнота и рвота. Полипы, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в привратнике, вызывая приступы резких схваткообразных болей в подложечной области с иррадиацией по всему животу.
Наибольшую информацию для диагностики полипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразной формой рака желудка дает гастроскопия с гастробиопсией. Окончательный диагноз устанавливают только после удаления полипа и проведения его гистологического и цитологического исследования. Рентгенологическая диагностика позволяет лишь предположить наличие полипов. Рентгенологическое исследование желудка, как правило, назначается по другому поводу, а полипы выявляются в виде случайной находки. В связи с тем, что аденоматозные полипы желудка могут ассоциироваться с полипами толстой кишки, таким больным необходимо проведение соответствующего эндоскопического исследования толстой кишки, особенно если при этом имеется клиническая симптоматика.
Лечение полипов желудка зависит от размеров, гистологической картины и количества полипов. Железистый полип на тонкой ножке необходимо удалить эндоскопическим путем (преимущественно путём эндоскопической электроэксцизии). Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то производится резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма. При небольших полипах (менее 0,5 см), не имеющих выраженной ножки, электроэксцизия с помощью диатермической петли, как правило, невыполнима по техническим соображениям. В этих случаях целесообразно применение диатермокоагуляции всего полипа. Данная методика может быть применена лишь при наличии морфологического исследования биоптата, выполненного до электрокоагуляции опухоли. Удаление крупных полипов желудка, особенно расположенных на широком основании (свыше 2,5 см), представляет опасность из-за возможности кровотечения из ложа удаленного полипа и перфорации стенки желудка. В этом случае более безопасным и надежным методом лечения следует считать хирургическую полипэктомию. При множественных полипах показана субтотальная резекция желудка, а иногда гастрэктомия. Операцией выбора при множественных полипах является резекция желудка. При операциях меньшего объема (клиновидное иссечение, удаление полипа с ближайшим участком слизистой оболочки) остается значительная часть неудаленной измененной слизистой оболочки, что может привести к рецидивам полипов или развитию рака из полипа в культе желудка. При небольших гиперпластических полипах (редко подвергающихся малигнизации) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний допустимо динамическое наблюдение за больными. Обязательным является ежегодный эндоскопический контроль. В случаях обнаружения аденоматозных полипов необходимо стремиться к их эндоскопическому удалению.
Прогноз после эндоскопического или хирургического лечения больных с полипами желудка относительно благоприятный. Тем не менее, следует подчеркнуть, что и после эндоскопической и операционной полипэктомии, а также после резекции желудка у целого ряда больных возможно формирование новых полипов или (гораздо реже) рецидивов опухоли после ее удаления.
После всех способов лечения полипов с большей или меньшей частотой наблюдается развитие рака желудка. В связи с этим всем больным после эндоскопической или операционной полипэктомии, а также после резекции желудка показано длительное диспансерное динамическое эндоскопическое наблюдение. При выявлении новых полипов показано их эндоскопическое удаление.
Трудоспособность больных после успешного лечения полипов желудка, как правило, восстанавливается полностью.