Статьи Хирургия
|
|
|
|
Эпителиальный копчиковый ход
Эпителиальный копчиковый ход - это слепой канал, оканчивающийся в подкожной клетчатке (не связан с прямой кишкой и с самим копчиком) длинной 2 - 3 см, наружное отверстие которого находится в межъягодичной складке на уровне крестцово-копчикового сочленения в 2 - 8 см от ануса по средней линии; эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы и окружен соединительнотканными волокнами.Эпителиальный копчиковый ход является врожденным дефектом развития мягких тканей крестцово-копчиковой области (каудального конца эмбриона), связанный с неполной редукцией бывших мышц хвоста, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Это достаточно часто встречающееся проктологическое заболевание, которое пациенты могут долгое время не замечать, но, как правило, от его клинических проявлений начинают страдать люди преимущественно молодого возраста от 15 до 30 лет. В 25% наблюдений из наружного отверстия копчикового хода выступает пучок тонких, склеенных между собой волос.
Неосложненный эпителиальный копчиковый ход обычно не причиняет человеку каких-либо неудобств. Наличие эпителиального копчикового хода не оказывает заметного влияния на развитие ребенка и в первые годы жизни не дает клинических проявлений (бессимптомный период).
Клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку. Развитию воспаления способствуют травмы (иногда больные связывают начало заболевания с травмой крестцово-копчиковой области), обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области, несоблюдение гигиены. Если в эпителиальном ходе развивается воспаление, то возникает боль в области крестца и копчика, появляются выделения из первичных отверстий хода.
При распространении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, появляются уплотнение и гиперемия кожи. Чаще всего такой очаг воспаления располагается латеральнее межъягодичной складки. Местные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела. Таким образом, возникает острое воспаление эпителиального копчикового хода, в котором различают 2 стадии: инфильтративную и абсцедирования. Если на этом этапе пациент не обращается к врачу, то после спонтанного вскрытия абсцесса бывает улучшение и даже исчезновение внешних признаков воспаления, но возможно и формирование вторичного гнойного свища, дренирующего воспалительный очаг в эпителиальном ходе. В том случае, если больной обратился к врачу в период острого воспаления, но ему по какой-либо причине не была выполнена радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает - развивается хроническое воспаление хода с образованием инфильтратов, свищей, рецидивирующих абсцессов.
!!! Таким образом, если однажды возникшее воспаление эпителиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии боли и выделений из первичных отверстий хода, пациента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления.
Классификация и типы эпителиального копчикового хода:
1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений);
2) острое воспаление эпителиального копчикового хода:
•инфильтративная стадия,
•абсцедирование;
3) хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:
•инфильтративная стадия,
•рецидивирующий абсцесс,
•гнойный свищ;
4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.
Осложнения. Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от радикального лечения могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово-копчиковой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Описаны случаи развития плоскоклеточного рака при длительном существовании воспалительного процесса в эпителиальном копчиковом ходе и окружающей клетчатке.
Диагностика сводится к определению области поражения, готовности пациента к оперативному лечению:
•направленный опрос и выяснение жалоб, анализ предыдущего лечения;
•осмотр промежности и крестцово-копчиковой области (обязательным диагностическим признаком эпителиального копчикового хода являются свищевые первичные отверстия, представляющие собой углубления кожи различной величины, расположенных по средней линии межъягодичной складки одно над другим на 2-3 см выше края заднего прохода);
•пальцевое ректальное обследование - при пальцевом исследовании следует обратить внимание на наличие изменений в области морганиевых крипт, помня о том, что внутреннее отверстие свища прямой кишки располагается в одной из крипт, обязательно нужно пропальпировать через заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не должно быть изменений;
•аноскопия (проводится по показаниям) – исследование нижнего отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала или аноскопа;
•ректороманоскопия (проводится по показаниям для исключения заболеваний толстой кишки) – визуальное исследование прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки на расстоянии 30 см.
Введение краски в свищевые отверстия с диагностической целью, как правило, не проводится. Фистулография применяется только в сложных случаях, при необходимости проведения дифференциального диагноза.
Дифференцировать наличие эпителиального копчикового хода иногда приходится от следующих заболеваний:
1) свищ прямой кишки - при наличии свища прямой кишки и внимательном исследовании обнаруживается внутреннее отверстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу; краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту; фистулография служит еще одним подтверждением наличия связи с кишкой;
2) копчиковая киста - располагается в крестцово-копчиковой области, пальпируется под кожей и, если нет воспаления, подвижна и безболезненна; эти кисты могут нагнаиваться и тогда создается впечатление, что это эпителиальный ход, но копчиковые кисты в отличие от последнего не имеют первичных отверстий;
3) заднее менингоцеле - располагается тоже по средней линии в межягодичной складке, имеет вид овального возвышения, кожа над ним не изменена, на ощупь это тугоэластическое образование, почти неподвижное; никаких первичных отверстий, как у эпителиального хода, нет; при тщательном расспросе выясняется наличие нарушений функции тазовых органов (как правило, энурез); необходимы рентгенография крестца и копчика, дальнейшее обследование и лечение у нейрохирургов;
4) пресакральная тератома - может иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки, иногда очень похожей на первичное отверстие копчикового хода; отверстие эмбрионального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по средней линии; сами тератомы тоже могут быть причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области; пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании через задний проход, при этом определяется опухолевидное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика; ультразвуковое исследование, а при наличии свища и фистулография позволят установить правильный диагноз;
5) остеомиелит - может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности; при наличии остеомиелита пальпация крестца и копчика через задний проход помогает установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей; при подозрении на остеомиелит необходима рентгенография костей таза и ультразвуковое исследование, а при наличии свищей рентгенография должна быть дополнена фистулографией.
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Следует убрать основной источник воспаления — эпителиальный канал вместе со всеми первичными отверстиями, и если уж возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.
Эпителиальный копчиковый ход неосложненный, т. е., когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалительных осложнений, лучше всего оперировать в плановом порядке. Операция в этом случае заключается в прокрашивании хода через первичные отверстия и иссечения окаймляющими разрезами полоски кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подлежащей клетчатки, в которой расположен сам ход. Все это иссекается единым блоком до фасции, покрывающей копчик. После иссечения неосложненного эпителиального копчикового хода рану можно ушить наглухо.
При остром воспалении копчикового хода хирургическое лечение проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса: в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной складки и располагается вдоль хода, можно сразу выполнить радикальную операцию иссечения хода и первичных отверстий; при наличии абсцесса можно сразу осуществить радикальную операцию — иссечь сам ход и стенки абсцесса. Чаще всего это производится при небольших размерах абсцесса (до 3 см в диаметре). Второй этап операции осуществляется в плановом порядке и в более поздний срок - через 2-3 мес. Отсроченная* операция имеет преимущества: можно более экономно иссечь кожу межъягодичной складки, можно наложить швы таким образом, чтобы края раны были максимально сближены, но дно ее хорошо дренировалось.
*Но отсрочка радикальной операции на несколько месяцев тоже создает проблемы. Так, если больной после вскрытия абсцесса выписывается из стационара и выполняет рекомендацию явиться через какое-то время для завершения лечения, то все идет нормально. К сожалению, довольно часто больные по разным причинам не являются в назначенный срок, воспаление переходит в хроническую стадию, образуются новые инфильтраты и вторичные свищи. Есть наблюдения, когда радикальная операция откладывалась на годы и в результате присоединялась пиодермия. С учетом этих обстоятельств в специализированных стационарах стараются выполнить второй этап операции без выписки больного из стационара, максимально сокращая промежуток между этапами за счет интенсификации лечения острого воспаления.
В стадии хронического воспаления эпителиального копчикового хода выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода, первичных отверстий и вторичных свищей, но при отсутствии обострений воспалительного процесса. При обострении воспаления, рецидивировании абсцесса чаще всего лечение также разделяется на два этапа. Принцип остается прежним: для радикального лечения нужно иссечь сам эпителиальный ход, все первичные отверстия, вторичные свищи и рубцы.
При ремиссии воспаления эпителиального копчикового хода обычно выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода и рубцовых тканей.
Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение. После операции больной должен наблюдаться у врача до полного выздоровления, периодически по мере отрастания волос по краю раны производить выбривание их или эпиляцию и делать это до полного заживления раны. Не рекомендуется в течение первых 2-3 месяцев после операции носить узкую одежду из плотной ткани с грубым швом во избежание травматизации области послеоперационного рубца. И конечно же, нужно соблюдать гигиену: регулярно мыться и носить свежее белье, предпочтительно из хлопкового волокна.