Статьи Хирургия
|
|
|
|
Облитерирующий эндартериит
… высокую социальную значимость облитерирующего эндартериита определяют прогрессирующее течение данного заболевания, высокий риск потери конечности, преобладание в контингенте больных лиц молодого, трудоспособного возраста, длительная временная нетрудоспособность и, нередко, инвалидность в финале заболевания.Облитерирующий эндартериит представляет собой хроническое системное нейродистрофическое заболевание, сопровождающееся окклюзией преимущественно дистальных отделов конечностей, длительно протекающее с чередующимися периодами ремиссий и обострений.
Этиология. Сложное заболевание, природа которого до сих пор полностью не раскрыта. Существуют различные теории: аллергическая, нервная, эндокринная, гормональная.
Аллергическая теория объясняет облитерацию и тромбоз сосудов аутоиммунными реакциями связанными с сенсибилизацией стенки вследствие охлаждения, травмы, воздействия химических и лекарственных веществ. Это предположение подтверждает наличие в крови больных высокого титра антисосудистых антител. Неврогенная теория основывается на том, что были выявлены дегенеративные воспалительные изменения в симпатических нервах и ганглиях, что являлось причиной длительного спазма сосудов. Предложенные операции на вегетативной нервной системе имеют несомненный терапевтический эффект. Эндокринная теория: роль эндокринных факторов, в частности, гиперфункция надпочечников, впервые была отмечена в 1911 году В.А. Оппелем (увеличение в крови больных содержание норадреналина вследствие гиперфункции мозгового слоя надпочечников). В остром периоде заболевания повышается содержание 17- кетостероидов в моче. В период же ремиссии или в далеко зашедшей стадии содержание 17- кетостероидов нормальное или даже снижено - фаза угнетения надпочечников.
Считается, что основной причиной развития такого заболевания, как облитерирующий эндартериит, является курение, а точнее - индивидуальная повышенная чувствительность стенки сосудов к никотину. Облитерирующий эндартериит носит аутоиммунный характер, то есть его развитие провоцируют собственные антитела, вырабатываемые организмом. Также важным этиологическим фактором является переохлаждение, особенно связанное с повышенной влажностью климата (работа и проживание в неблагоприятных климатических условиях), эмоционально-психический фактор (стрессовые состояния, вызывающие спазм сосудов), злоупотребление алкоголем и пищей, богатой животными жирами.
Патогенез. Данное заболевание проявляется пролиферативными изменениями всех слоев стенок артерий с признаками неспецифического воспаления и сопровождается инфильтрацией сосудов плазматическими и лимфоцитарными клетками. характерны разрастания интимы и последующий тромбоз.
Патогенетическая цепь облитерирующего эндартериита представляется следующим образом: (1) воспаление всех слоев стенки сосуда (панартериит) с преимущественным поражением интимы на фоне эндоваскулита; (2) разрастание (пролиферация) всех слоев сосуда, в большей степени интимы на фоне эндоваскулита; (3) деформация и распад эластического каркаса стенки артерии с изъязвлением и образованием пристеночного тромба; (4) облитерация артерии, развитие хронической артериальной непроходимости.
Клиника. Облитерирующий эндартериит обычно развивается постепенно, в течение ряда лет. В молодом возрасте он протекает злокачественно. Чаще страдают мужчины, и поражается одна конечность.
В начале заболевания длительное время пациенты жалуются на боли, зябкость в ноге, утомляемость при ходьбе. В дальнейшем появляются жгучие боли в стопе, судороги в икроножных мышцах. Обычно боли возникают при ходьбе, из-за которых приходиться останавливаться – симптом перемежающейся хромоты. На поздних стадиях заболевания больные не могут ходить и принимают вынужденное положение, опуская ногу с кровати.
Постепенно развиваются трофические изменения на конечностях: бледность, реже синюшность кожных покровов. Кожа становится сухой, участки ороговения чередуются с истончением ее. Подкожные вены становятся спавшимися («симптом канавки»), что свидетельствует о недостаточности коллатерального кровообращения. Волосы на ноге выпадают, ногти становятся тусклыми, утолщенными, ломкими, иногда отторгаются.
По мере прогрессирования заболевания мышцы пораженной конечности атрофируются, стопа становится темно-фиолетовой с явлениями некроза. На пальцах образуются язвы, не имеющие склонности к заживлению. В этот период боли становятся мучительными, пациенты лишаются сил, теряют аппетит. Отмечаются симптомы ишемии сердца, мозга, кишечника, нарушается функция почек. Нередко больные умирают от тромбоэмболических осложнений или от интоксикации.
Классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома: стадия I - боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км; стадия IIА - пациент до появления болей может пройти более 200 м; стадия IIБ - пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом; стадия III - боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м; стадия IV - появляются язвенно-некротические изменения нижних конечностей.
Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весенний периоды времени. Выделяют две основные клинические формы течения заболевания: (1) ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения прогрессируют медленно и (2) генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и церебральных артерий.
Диагностика. Симптомы, характерные для облитерирующего эндартериита: (1) симптом Бока: гипертромбоцитоз - 500 - 700 тыс. в 1 мм3 и более (он вызван гиперадреналинемией); (2) неврологический синдром: при облитерирующем эндартериите наблюдаются очень резкие и плохо поддающиеся лечению боли пораженной конечности (неврологический синдром в отличие от ишемических болей появляется в покое, боли захватывают всю стопу, голень и даже бедро, при ишемических болях они захватывают только дистальные отделы стопы); (3) симптом Панченко - больной эндартериитом в положении сидя закидывает больную ногу да здоровую так, чтобы подколенная ямка больной ноги находилась на колене здоровой. В таком положении ему предлагают посидеть 3-5 минут, при этом появляется «побледнение» стопы больной ноги, чувство онемения и ползания «мурашек» в стопе и пальцах, боль в икроножной мышце. (4) термометрическая проба: температура кожи измеряется на симметричных участках обеих стоп и в паховых областях; термометрия производится в покое и после физической нагрузки; в норме нижняя граница температуры кожи стоп 27-29 С°; у больных с облитерирующим эндартериитом кожная температура после физической нагрузки или не меняется, или понижается на 0,5-2 С°; у здоровых людей и при других сосудистых заболеваниях она, как правило, повышается.
Также с целью диагностики облитерирующего эндартериита (помимо клинических признаков и специальных проб) применяют реовазографию (графическая регистрация пульсовых колебаний артериальной стенки; реовазография позволяет судить о степени артериальной недостаточности, а также о характере изменения тонуса артерий.), артериальную осциллографию, допплерографию (позволяет определить локализацию сужений, степень проходимости артерий и определить локализацию артериовенозных соустий); аортоартериографию, артериальную ангиографию с цифровой обработкой изображения (позволяет судить о степени и локализации сужения артерий, развития коллатералей) и др.
Лечение. Консервативное лечение заключается в применении спазмолитических и соудорасширящих средств (папаверина гидрохлорид, дротаверин, бенциклан, пентоксифиллин, никотиновая кислота), ганглиоблокаторов, антиагрегантов (например, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота и др.), витаминов группы В, витамина Е, аскорбиновой кислоты, антигистаминных средства.
При III и IV стадиях ишемии конечности применяется ПГЕ1 (алпростан или вазапростан), дающий шанс избежать ампутации. Инфузия алпростадила ведет к усилению кровотока через расслабление тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров, улучшению микроциркуляции за счёт повышенной гибкости эритроцитов, торможению агрегации тромбоцитов и активации нейтрофилов, растворению кровяных сгустков (усиление фибринолитической активности), улучшению доставки и утилизации кислорода и глюкозы к ишемизированной ткани. Препарат применяется внутриартериально или в/в по 1–2 ампуле в сутки; продолжительность курса 3–4 недели.
Целесообразно применение физиотерапевтических и бальнеологических процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны и др.), гипербарической оксигенации, санаторно-курортного лечения.
Показания к операции: боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота при IIБ степени. Реконструктивные операции на сосудах (например, шунтирование) при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних конечностей, производят грудную симпатэктомию (Т2-T4), реже стеллэктомию (C7).
При развитии гангрены показана ампутация меньшего или большего сегмента конечности. Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализирован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном предплюсневом сочленении (сочленение Шопара). Иногда возникают показания к ампутации стопы на уровне предплюснеплюсневых суставов. Развитие влажной гангрены стопы, сопровождающейся отеком, лимфангоитом и лимфаденитом, является показанием к более высокой ампутации. Стремление хирургов выполнить во что бы то ни стало в этих условиях ампутацию на уровне голени порой является неоправданным из-за возможности развития некроза мягких тканей культи. Исходя из этого, в ряде случаев возникает необходимость в проведении ампутации бедра.
Прогноз: во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному. Все больные с облитерирующим эндартериитом должны находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры необходимо проводить через каждые 3- 4 месяца. Существенное влияние на течение заболевания оказывает назначение курсов профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год. Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.