Статьи Хирургия
|
|
|
|
Хронический парапроктит
… при некомпетентном лечении острого парапроктита может развиться хронический парапроктит.Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространств, а также наружного отверстия на коже промежности.
Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).
Общее состояние при хроническом течении парапроктита страдает мало. Длительное существование воспалительного очага в промежности ведет к появлению раздражительности, бессонницы, головной боли, возможно развитие неврастении, импотенции.
Характер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений, гнойных полостей. Боли не характерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного процесса. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни.
У 30-40% больных наблюдается хроническое течение заболевания, иногда годами не дающее обострения. У 60% больных – хронический рецидивирующий парапроктит, когда на фоне имеющегося свища возникает обострения заболевания, сопровождающееся усилением боли, повышением температуры тела, появлением гнойника по ходу свища, образованием новых свищевых разветвлений, а при прорыве их через кожу – новых наружных свищевых отверстий. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью.
Классификация свищей. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный (подкожно-подслизистый, краевой), транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
(1) Интрасфинктерные свищи: свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая; наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
(2) Транссфинктерные свищи: отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже - через глубокую порцию.
(3) Экстрасфинктерные свищи: ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже; для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. В свою очередь экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности:
1-ая степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2-ая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3-я степень сложности: свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4-ая степень сложности: широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.
Осложнения. Хронический парапроктит, сопровождающийся частыми обострениями воспалительного процесса, как уже было сказано, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, может возникнуть значительная деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Осложнением хронического парапроктита также является пектеноз, который характеризуется образованием рубцовых изменений в стенке анального канала, которые приводят к снижению его эластичности и рубцовой стриктуре. При в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.
!!! Самым грозным осложнением хронического парапроктита, но и самым редким является озлокачествление свищей прямой кишки (0,3%), которое возникает при длительном существовании болезни (более 5 лет). Кровянистые выделения (с примесью слизи) должны настораживать в отношении озлокачествления свища.
Диагноз «хронического парапроктита часто не представляет трудностей. Врач должен определить (1) вид свища, (2) отношение его к волокнам сфинктера заднего прохода, (3) установить локализацию внутреннего отверстия свища, (4) наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, (5) степень разветвленности свищевого хода и развития рубцового процесса, (6) выявить осложнения хронического парапроктита.
Диагностика основывается на опросе, осмотре, пальцевом исследовании, зондировании, фистулографии, ректороманоскопии, сфинктерометрии. При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо обязательно дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.
!!! Надежным методом диагностики озлокачествления свища является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.
Наличие свища прямой кишки, риск развития обострения являются показанием к операции, таким образом, операция – единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой кишки.
Консервативные мероприятия – регуляция акта дефекации, сидячие ванны, промывание свищевых ходов антисептиками, мазевые повязки, свечи, микроклизмы – это все способствует стиханию воспалительного процесса и может привести к ремиссии. Но радикального излечения этот метод не дает.
Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни.
(1) При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.
(2) При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия - антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция.
(3) Если же процесс течет хронически и нет обострения, операция проводится в плановом порядке.
(4) Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.
Применяемые в настоящее время методы оперативного лечения свищей прямой кишки могут быть объединены в три группы:
(1) Иссечение свища (операция Габриэля): 1.1. без ушивания дна раны при интрасфинктерных свищах; 1.2. с частичным или полным ушиванием дна раны при транссфинктерных свищах.
(2) Пластический метод, направленный на перемещение слизистой обьолочки прямой кишки с целью ликвидации внутреннего отверстия и разобщения свищевого хода с просветом кишки при экстрасфинктерных свищах 1-3-й степени сложности.
(3) Наложение лигатуры при экстрасфинктерных свищах 4-й степени сложности.