Статьи Хирургия
|
|
|
|
Рубцовый стеноз привратника
… стенозирование выходного отдела желудка возникает у 5-10% больных язвенной болезнью.Данное заболевание является последствием рубцевания язв, локализующихся в области привратника или 12-ти перстной кишки, и сопровождается расширением желудка.
Классификация пилородуоденального стеноза (Ю.М. Панцырев и соавт., 1977): (1) формирующийся; (2) компенсированный; (3) субкомпенсированной; (4) декомпенсированный.
Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается.
Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см.
Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см.
В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см.
Лечение. Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуирующих зон желудка.
Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия.
Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).
Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями.