Статьи Хирургия
|
|
|
|
Окклюзирующие заболевания брюшной аорты и подвздошных артерий
… в клинической практике часто употребляется термин «синдром Лериша».Окклюзия брюшной аорты и подвздошных артерий занимает второе место после поражения коронарных сосудов. Средний возраст больных с данной локализацией поражения колеблется между 50 и 52 годами. Заболеваний в 90% случаев встречается у мужчин.
Основными причинами окклюзирующих заболеваний брюшной аорты и ее ветвей является облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.
Облитерирующий атеросклероз характеризуется системным поражением артерий вследствие нарушения обмена липидов в тканях сосудистой стенки. Он проявляется отложением холестерина в интиме артерий крупного и среднего калибра с образованием атеросклеротических бляшек и сопровождается нарушением прохождения артерий.
Облитерирующий эндартериит. По современным воззрениям, проявляется пролиферативными изменениями всех стенок мелких и реже средних артерий с признаками неспецифического воспаления и сопровождается инфильтрацией сосудов плазматическими и лимфоцитарными клетками. Характерно разрастание интимы и последующий тромбоз. Чаще поражения распространяются в проксимальном направлении.
Классификация окклюзий брюшной аорты и подвздошных артерий (М.Д. Князев и соавт., 1980):
(1) По этиологии: атеросклероз, неспецифический аортит, облитерирующий эндартериит, смешанная форма аортита, артериита и атеросклероза, постэмболические, посттравматические, ятрогенные окклюзии и т.д.
(2) По характеру поражения: хроническая окклюзия, стеноз, острый тромбоз.
(3) По локализации: указываются все поражения аорто-подвздошной области и нижних конечностей.
(4) По степени нарушения кровообращения конечностей: хроническая артериальная недостаточность (стадии): 1) относительная компенсация; 2) субкомпенсация, 3) декомпенсация; острая артериальная недостаточность: 1) 1-ая степень ишемии; 2) 2-ая степень ишемии; 3) 3-я степень ишемии.
А. В. Покровский выделяет 3 локализации окклюзии брюшной аорты: (1) низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии); (2) средняя окклюзия, при которой окклюзирована аорта и закрыта нижняя брыжеечная артерия; (3) высокая окклюзия (на уровне почечных артерий или ниже их в пределах 2 см).
Важно уточнять степень поражения артерий (стеноз или окклюзия) и состояние дистального сосудистого русла, в частности, наличие окклюзии в бедренно-подколенной зоне (второй блок) и окклюзии артерии голени (третий блок). При окклюзии бедренной артерии большое значение имеет проходимость глубокой артерии бедра как основной коллатерали.
По выраженности ишемического синдрома выделяют четыре стадии: I стадия - боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе на расстояние больше 1 км; II стадия - боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние, причем, если больной может без болей, обычным шагом пройти больше 200 м, его состояние определяют как IIА стадию ишемии; если при нормальной ходьбе боли возникают раньше, чем человек пройдет 200 м, то это IIБ стадия ишемии; III стадия - боли в покое или при ходьбе меньше чем на 25 м; IV стадия - язвенно-некротические изменениями тканей.
В клинической картине окклюзий брюшной аорты и подвздошных артерий выделяют ряд синдромов:
Синдром ишемии нижних конечностей. Начальные симптомы облитерирующего заболевания проявляются в виде легкой утомляемости, парестезии, ощущения снижения кожной температуры стоп. Основными проявлениями данного синдрома служит перемежающаяся хромота – боли при ходьбе и физической нагрузке, онемение и зябкость нижних конечностей. Она свидетельствует о явном несоответствии притока крови уровню энергетического обеспечения кровью тканей. Особенно этот симптом должен настораживать, когда перемежающаяся хромота достигает критического уровня и появляется у больных через 50 – 100 м ходьбы. В этой стадии появляется угроза трофических изменений вплоть до гангрены. На критической ишемии достаточно часто возникает острая закупорка – тромбоз сосуда.
Синдром импотенции связан с ишемией органов малого таза и хронической недостаточностью кровообращения нижних отделов спинного мозга. Сочетание всех вышеперечисленных клинических проявлений носит название синдрома Лериша.
Синдром артериальной (реноваскулярной) гипертонии, причинами которого являются стеноз и окклюзия почечных артерий.
Синдром ишемии органов брюшной полости появляется при вовлечении в патологический процесс висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. В диагностике большое значение имеет исчезновение пульсации на брюшной аорте, бедренных артериях и половом члене. Ценную информацию для диагностики представляет определение градиента давления между верхними и нижними конечностями, а также аускультация брюшной аорты и бедренной артерии. Для изучения региональной гипоксии и оценки выраженности ишемии используются пробы Оппеля-Бюргера, Самуэльса, Гольдфляма, Коллинза-Виленски, Ленель-Лавастина, Мошковича-Шамовой и др.
У некоторых больных возможно развитие симптомов артериальной недостаточности мышц тазового дна (перемежающаяся хромота сфинктера): больные не могут удерживать газы и т. п. Кроме того, обращают на себя внимание трофические расстройства нижних конечностей: выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног.
Диагностика. Аускультация позволяет обнаружить самый важный диагностический признак поражения брюшной аорты - систолический шум, который чаще всего выслушивается над бедренными артериями. Почти у трети больных систолический шум определяется над самой брюшной аортой. Этот шум чаще выслушивается над стенозированным сосудом, над окклюзированной артерией его может не быть.
Из инструментальных методов находят применение термография, объемная сфигмография, осциллография, реовазография, доплеровское дуплексное исследование. Реовазография, объемная сфигмография и др. могут дать возможность зарегистрировать снижение магистрального кровотока на нижних конечностях, определить запаздывание и резкое демпфирование пульсовой волны и т. п. Для установки топического диагноза, выбора метода и объема операции необходима контрастная аортография. В диагностике реноваскулярной гипертонии используется исследование ренина в плазме периферической крови. Для уточнения функции почек проводят экскреторную пиелографию, радиоизотопную ренографию. Изотопный метод определения мышечного кровотока количественно характеризует кровообращение в конечности. Однако показатель мышечного кровотока в покое дает небольшую информацию, степень ишемии определяют при нагрузке (в норме максимальный мышечный кровоток в условиях физической нагрузки равен 53,1 мл/100 г/мин против 2,5 мл/100 г/мин в покое).
Диагноз поражения брюшной аорты можно легко поставить, если у больного с жалобами на боли в нижних конечностях отсутствует пульсация хотя бы одной бедренной артерии и если над брюшной аортой, подвздошными или бедренными артериями выслушивается систолический шум. Дифференциальный диагноз следует проводить с остеохондрозом позвоночника, исшеорадикулитом, сдавлением сосудов опухолями.
Показанием к консервативному лечению являются начальные стадии заболевания, отказ больного от операции или противопоказания к хирургическому лечению. Консервативное лечение преследует следующие задачи: (1) купирование болевого синдрома; (2) снятие спазма сосудов и расширение коллатералей; (3) нормализацию процессов свертывания крови.
При консервативном лечении можно использовать следующие группы препаратов: (1) препараты ганглиоблокирующего действия - бупатол, мидокалм, васкулат; препараты поджелудочной железы: андекалин, дилминал, ангиотрофин, падутин, депо-падутин, депо-калликреин, прискол, вазоластин; при ишемии конечности III -IV степени эти препараты не показаны; (3) сосудорасширяющие препараты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов: папаверин, но-шпа, никошпан, компламин (галидор одновременно улучшает обмен в сосудистой стенке); (4) реопозитивная терапия: антиагреганты, по показаниям антикоагулянты.
Показаниями к оперативному лечению служат: (1) выраженная перемежающаяся хромота (200 м и менее) или боль в покое; (2) язвенно-некротические изменения тканей конечности; (3) эмболия средних и крупных артерий.
При наличии болей в покое или язвенно-некротических изменений показана срочная операция, при эмболии средних и крупных артерий – экстренная.
Методы оперативного лечения: (1) резекция окклюзированого участка сосуда и его замещение трансплантантом; (2) эндартерэктомия – вскрытие просвета сосуда и удаление атероматозных бляшек вместе с интимой; (3) аортобедренное обходное шунтирование; (4) бедрено-подколенное шунтирование; (5) сочетание резекции и шунтирования с эндартерэктомией; (6) ампутация конечности (экономная и классическая); (7) поясничная или грудная симпатэктомия.
В последние годы все чаще стали применятьнепрямые, или экстраанатомические, шунтирующие операции – подключично-бедренное, подмышечно-бедренное шунтирования как предварительный этап перед реконструктивной операцией у тяжелых больных с высоким риском операции.