Статьи Хирургия
|
|
|
|
Травмы печени
… на сегодняшний день повреждение печени - это одна из сложных и противоречивых проблем ургентной хирургии. Несмотря на современный уровень достижений в диагностике и реанимационных мероприятий, летальность при травме печени остается высокой.Классификация повреждений печени В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко:
1) Закрытые повреждения.
• Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.
• Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.
• Локализация повреждения (по долям и сегментам).
• Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
2) Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото - резанные.
3) Сочетания закрытых и открытых повреждений.
Классификация повреждений печения Г.Ф. Николаева:
1) Повреждения печени без нарушения капсулы. 1.Субкапсулярные гематомы. 2. Глубокие гематомы.
2) Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы. 1. Одиночные или множественные травмы. 2. Разрывы единичные или сочетанные с трещинами. 3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. 4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчных путей и крупных желчных протоков. 5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Травматические разрывы печени при непроникающих ранениях встречаются значительно реже, чем селезенки. Наиболее частой причиной возникновения закрытых повреждений является непосредственное механическое воздействие на стенку живота или грудной клетки – непосредственный удар в живот, сдавление между двумя предметами, вследствие напряжения брюшного пресса, при подъеме тяжестей и др.
Реже повреждения печени возникают в результате непрямого воздействия, например при падении, с высоты. При патологически измененной печени могут возникать повреждения вследствие незначительной травмы или повышения внутрибрюшного давления, например, при подъеме тяжести.
Правая доля повреждается чаще. Сравнительно редко имеет место повреждение лишь одной доли, обычно одновременно с печенью травмируются и соседние органы. У половины больных обнаруживаются сопутствующие переломы ребер, а у ¼ больных разрывы почек и легкого.
Следствия травм печени разнообразны. На первом месте стоят кровотечения. Если при этом не повреждаются основные стволы воротной вены или печеночной артерии, то кровотечения бывают небольшие с образованием внутрипеченочных гематом.
Вторичные кровотечения при травмах печени наблюдаются в связи с прорывом некротизированных гематом, а также в тех случаях, когда воспалительный процесс захватывает и разрушает стенку кровеносного сосуда. Внезапные кровотечения являются результатом разрыва травматических аневризм.
При тяжелых травмах печени, связанных с размозжением ее ткани, нередко возникают жировая эмболия и эмболии кусочками ткани печени в легкие. В ряде случаев травматического поражения печени имеет место присоединение гнойной инфекции.
Общее состояние пострадавших не всегда одинаково. Клиника повреждений печени зависит от тяжести травмы, характера повреждения и состояния больного. При сочетанных повреждениях печени и других органов оно крайне тяжелое и может сопровождаться потерей сознания. При изолированных повреждениях печени, особенно в первые часы, тяжесть повреждения маскируется психическим возбуждением.
При осмотре имеются признаки шока и кровопотери, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, желтуха встречается редко. Лицо и конечности покрыты холодным потом. Дыхание частое, пульс малый и частый, реже замедленный. По данным Г.Ф. Николаева, у больных с закрытыми повреждениями печени при поступлении в лечебное учреждение чаще обнаруживается картина шока, чем выраженной кровопотери; в более поздние сроки все отчетливее выявляется внутреннее кровотечение.
Боли в области правого подреберья постоянные и тупые, наблюдаются у больных с обширными разрывами печени. Острые боли отмечены при сочетанных повреждениях печени и какого-нибудь полого органа брюшной полости. Рвота, метеоризм с рефлекторным парезом кишечника встречаются довольно часто.
При пальпации живота болезненность локализуется в области правого подреберья, особенно резкая при сочетанных ранениях. Отмечается рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Признаком, свидетельствующим о повреждении печени с кровотечением в брюшную полость, является наличие тупости, определяемой при перкуссии живота. Основное значение в диагностике не только травмы печени, но и ее осложнений принадлежит УЗИ, которое в ряде наблюдений с учетом тяжести состояния пострадавшего необходимо дополнять лапароскопией.
В последующем развитии патологического процесса нагноение в печени и образование абсцессов часто способствуют развитию гнойного перитонита, поддиафрагмального абсцесса и, наконец, сепсиса. Иногда в результате повреждения желчных путей образуется интраперитонеальная желчная фистула. В случаях нетяжелых травм печени на месте ранения развиваются репаративные процессы (рубцы, сращения) и образование кист.
При проникающих ранениях брюшной полости приблизительно в 20-25% случаев вовлекается печень, наиболее часто – при проникающих торакоабдоминальных ранениях, несколько реже – при чисто абдоминальных.
Спонтанные разрывы печени очень редки и встречаются при токсикозах беременности или при поражениях внутрипеченочной артерии. Спонтанные разрывы печени отмечаются при опухолях и различных заболеваниях, сопровождающихся уменьшением эластичности и нарушением кровообращения. Описаны разрывы печени при жировой дегенерации ее, возвратном тифе, сифилитическом поражении, лейкозе, геморрагическом диатезе, отравлении фосфором, а также у алкоголиков. Спонтанные разрывы печени могут осложнить течение туберкулеза, нагноительных процессов и пневмоний. Чаще спонтанные разрывы печени возникают при доброкачественных и злокачественных опухолях и их метастазах.
Клиническая картина спонтанных разрывов печени включает симптомы острой анемии и внутрибрюшного кровотечения. Больные бледные, жалуются на внезапно возникшую сильную боль в области правого подреберья. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья. При исследовании крови наблюдается уменьшение числа эритроцитов и снижение количества гемоглобина, лейкоцитоз. Во время пункции брюшной полости удается получить кровь.
Диагностика спонтанных разрывов печени затруднена. В связи со стертостью симптомов внутрибрюшного кровотечения и редкостью патологии разрывы печени часто диагностируют на аутопсии. Лечение спонтанных разрывов печени хирургическое. Операция состоит в ушивании разрывов. При одиночных опухолях показана резекция печени.
Лечение травм печени определяется характером и тяжестью повреждения, а также показателями гемодинамики. Огнестрельные ранения требуют ревизии всей брюшной полости. При колотой ране передней брюшной стенки и удовлетворительном состоянии больных осуществляют ревизию раны и в случае выявления повреждения поперечной фасции выполняют лапаротомию. При тупой травме показаниями к оперативному вме-шательству служат патологический состав промывной жидкости при перитонеальном лаваже, выявление патологии при компьютерной томографии (КТ), а также боли в животе. При тщательном наблюдении и стабильной гемодинамике в ряде случаев оперативного вмешательства удаётся избежать.
В большинстве случаев повреждений печени требуется минимальный объём вмешательств. При надрывах печени, сравнительно небольших разрывах и проникающих ранах обычно ограничиваются гемостатической терапией и дренированием. Если при КТ количество крови в брюшной полости незначительное или ее вовсе нет, а капсула печени цела или повреждена лишь незначительно, оперативное лечение может не потребоваться. При более значительных разрывах с повреждением внутрипеченочных сосудов и жёлчных протоков необходимы перевязка кровоточащих сосудов и закрытие раны печени с наложением глубоких швов. Целесообразна тампонада сальником, а если она невозможна, к месту разрыва подводят марлевый тампон.
Если в местной больнице выполнить операцию невозможно, больного необходимо немедленно доставить в специализированное лечебное учреждение, где ему могут оказать необходимую помощь. В целом следует избегать тампонирования, поскольку оно увеличивает летальность, в основном за счет развития абсцессов.
Повреждения ветвей воротной вены и печеночной артерии встречаются редко; основная задача в этих случаях - остановить кровотечение. Этого можно добиться, пережав пальцами воротную вену и печеночную артерию, проходящие в малом сальнике. Для окончательной остановки кровотечения следует выполнить селективную ангиографию печеночной артерии с последующей ее эмболизацией желатиновой пеной.
Для манипуляций на повреждённых крупных венах необходим достаточный доступ. Обычно выполняют срединную лапаротомию, которую дополняют срединной стернотомией. Они обеспечивают доступ к печёночным венам и поддиафрагмальному отделу нижней полой вены. Кровотечение из этих сосудов останавливают их ушиванием. Повреждения воротной вены наблюдаются редко и почти всегда сочетаются с разрывом поджелудочной железы. Прогноз при этих травмах наиболее неблагоприятный. Лечение заключается в ушивании дефекта сосуда или наложении портокавального анастомоза конец в бок либо, если это необходимо, в срочной перевязке воротной вены
К специфическим осложнениям первичного хирургического вмешательства при неадекватном выборе его метода относятся: продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1-3 суток после травмы; некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса; аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса; гемобилия, билигемия; нагноение внутрипеченочной гематомы; внутренний или наружный желчный свищ; посттравматические кисты печени; поддиафрагмальный абсцесс. Обнаружение этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства.