Статьи Хирургия
|
|
|
|
Пилефлебит
… представляет собой редкое, но чрезвычайно опасное и прогностически неблагоприятное осложнение воспалительных заболеваний органов брюшной полости или малого таза.Пилефлебит (pylephlebitis; греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis) – это гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены, развивающийся вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, чаще всего как осложнение острого аппендицита (3% перфоративных форм аппендицита могут сопровождаться пилефлебитом).
Этиология и патогенез. Пилефлебит представляет собой редкое, но чрезвычайно опасное и прогностически неблагоприятное осложнение воспалительных заболеваний органов брюшной полости или малого таза. Наиболее часто источником пилефлебита являются вены червеобразного отростка (как соложение острого аппендицита). В результате чего происходит распространение процесса на воротную вену и ее ветви в печени, то есть развивается гнойный тромбофлебит с распространением воспалительного процесса на всю вену или отдельные ее участки (внутри- или внепеченочные).
Помимо аппендецита пилефлебит может быть обусловлен заносом инфицированных тромбоэмболов из любого участка венозной системы, связанной с воротной веной: пилефлебит может возникать при гнойном холецистите, холангите и лимфадените гепатодуоденальной связки, либо при язвенном колите, панкреонекрозе, умбиликальной инфекции в неонатальном периоде (неонатальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови). Следует помнить, что при вовлечении в процесс внутрипеченочных ветвей воротной вены, в печени могут образовываться множественные абсцессы.
Наиболее частыми возбудителями пилефлебита уваляются стрептококк, кишечная палочка, стафилококк, анаэробные микроорганизмы. При тромбофлебите воротной вены в ее просвете имеются гнойно-размягченные тромбы, интима сосудов некротизируется. Такая же картина имеется и в ветвях воротной вены и в печени. Иногда на почве прогрессирующего некроза вен наступает омертвение больших участков печени.
Клиническая картина. Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита является гектическая температура с потрясающими ознобами. Понижение температуры наступает после проливного пота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание затруднено. Живот мягкий, слегка болезненный (как правило, в правом подреберье), иногда вздут. Перитонеальных симптомов нет. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при перкуссии и пальпации. Асцит – непостоянный симптом. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок, отмечается иктеричность склер. Лейкоцитоз высокий – 10 х 10*9 – 30 х 10*9, с выраженной нейтрофилией и сдвигом формулы влево. Повышена СОЭ. Быстро нарастает анемия. Наблюдаются выраженные нарушения функциональных печеночных проб. В моче – желчные пигменты. В правой плевральной полости нередко появляется выпот. При абсцессах левой доли печени может появиться припухлость в подложечной области. При ректальном или вагинальном исследовании патологии не находят.
Течение заболевания. В ряде случаев пилефлебит протекает молниеносно и быстро приводит к летальному исходу; иногда процесс приобретает затяжное течение с постепенным развитием печеночной и почечной недостаточности. Затяжное течение пилефлебита может наблюдаться при массивной антибиотикотерапиии. При медленном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина синдрома Киари (увеличение печени и селезенки, появление асцита) на фоне общего септического состояния больного. К сожалению, даже массивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхода, и больные умирают, в конечном счете, от множественных абсцессов печени.
Диагностика. Для распознавания абсцессов печени с успехом используются рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Основные рентгенологические симптомы: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров печени, сужение ее тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Важное значение в диагностике имеет трансумбиликальная портогепатография, позволяющая обнаружить признаки окклюзии ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей, а также получить гнойное содержимое из просвета вены. Дифференциальная диагностика проводится с холангитом, тромбозом и эмболией брыжеечных сосудов, тромбофлебитом забрюшинных вен, с острым гепатитом, болезнью Киари, сепсисом, септическим эндокардитом, абсцессом печени, брюшным тифом, сыпным тифом, паратифами.
Лечение. При лечении больных пилефлебитом встречаются значительные сложности. Некоторые надежды на успех может дать антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, цефтазидим), которые вводят внутривенно или внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования. Приводится обильная инфузионная дезинтоксикационная терапия. Также назначают антикоагулянты, включая переливание препаратов крови и кровезаменителей. С целью стимуляции иммунитета вводят антистафилококковые гамма-глобулин, плазму и анатоксин. Осуществляют профилактику и лечение печеночной и почечной недостаточности.
При пилефлебите предложена операция, идея которой заключается в перевязке тромбированной вены на протяжении выше места тромбоза с целью воспрепятствовать распространению тромбов в сторону печени. При своевременной диагностике пилефлебита для предотвращения распространения процесса возможна перевязка подвздошно-ободочных вен или резекция илеоцекального угла (при гангренозном аппендиците с некрозом брыжейки отростка и прогрессировании некротического процесса) в пределах здоровых тканей. При образовании гнойников в печени их следует упорно искать и вскрывать.
Прогноз при пилефлебите крайне неблагоприятный. Патологический процесс завершается обычно летальным исходом, несмотря на проводимую интенсивную терапию, вследствие острой печеночной недостаточности или сепсиса с образованием метастатическиx гнойных очагов в печени, селезенке, поджелудочной железе и других внутренних органах. Летальность при пилефлебите достигает 90% и выше.
Профилактика пилефлебита заключается в своевременном лечении очагов гнойного воспаления органов брюшной полости. Учитывая то, что в случае пилефлебита после аппендэктомии характерна бурно развивающаяся картина системной воспалительной реакции с высоко вероятным летальным исходом производя аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита следует быть особенно внимательным: если в брыжейке червеобразного отростка видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжеечку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки.