Статьи Хирургия
|
|
|
|
Острый аппендицит и беременность
… острый аппендицит - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода.Острые заболевания органов брюшной полости являются серьезным осложнением беременности. Их диагностика во время беременности крайне затруднительна. Объясняется это не только изменением топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беремнности, но и реакцией самого организма на течение острого воспалительного процесса.
Во время беременности происходит разрыхление тканей малого таза, расширение кровеносных и лимфатических сосудов матки и таза, что создает благоприятные предпосылки для тромбообразования и распространение воспалительного процесса брюшной полости. Следует отметить, что значительное растяжение брюшины и смешение кишечника вверх беременной матки не приводит к возникновению, что также крайне затрудняет диагностику острых заболеваний органов брюшной полости у беременных женщин.
Рассмотрим такое острое заболевание органов брюшной полости во время беременности, как острый аппендицит. По данным В.С. Савельева (1986) у беременных это заболевание встречается в 0,7-1,2% случаев, а по данным В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, С.А. Маркина (1997) его частота колеблется от 3,2 до 5,2%. В первой половине беременности клиническая картина острого аппендицита мало чем отличается от клинической картины заболевание вне беременности. Для второй половине беременности характерна стертая клиническая картина заболевания.
При беременности возникают благоприятные условия для обострения хронического аппендицита, что связано с повышением уровня половых и кортикостероидных гормонов особенно в III триместре беременности, смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи, начиная с 20-21-й недели беременности (максимально к 37-38-й неделе). В результате смещения червеобразного отростка наблюдаются его перегибы, нарушение кровообращения, застой содержимого, отмечается также функциональная перестройка лимфоидной ткани.
Клиническая картина острого аппендицита характеризуется разнообразием симптомов, изменяющимся по мере течения воспалительного процесса. Различают катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит. Ведущими симптомами острого аппендицита являются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3-4 часа они локализуются выше правой подвздошной области) и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки. Наблюдается тошнота, иногда рвота, повышение температуры до 37,6-38,0 °С. признаки Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, указывающие на раздражение брюшины при катаральном аппендиците, у беременных выражены меньше, чем у небеременных.
По мере прогрессирования воспалительного процесса нарастают симптомы раздражению брюшины, усиливается защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, что свидетельствует о развитии флегмонозно-гангренозных изменений в отростке и наличии локального перитонита. При расположении слепой кишки и червеобразного отростка позади беременной матки симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют. В этих случаях положительным является псоас-симптом. важным диагностическим признаком острого аппендицита является динамика нарастания нейтрофильного лейкоцитоза (более 12 х 10*9/л) и учащение пульса (более 100-110 уд/мин), что указывает на наличие деструктивных процессов в червеобразном отростке.
Диагностика. Острый аппендицит у беременных необходимо дифференцировать с острым пиелонефритом, приступом почечнокаменной болезни, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, прекрутом ножки кистомы или кисты яичника. В ранние сроки беременности острый аппендицит следует дифференцировать с внематочной беременностью и острым правосторонним сальпингоофоритом.
Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют важное значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания. Важное место в дифференциальной диагностике занимают ультразвуковые методы исследования: трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока, которые позволяют выявить и уточнить место локализации воспалительного процесса в брюшной полости. Эхогрфия также дает возможность оценить состояние плода, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение.
Анализ перечисленных данных свидетельствует о том, что ультразвуковые методы исследования могут быть успешно использованы при обследовании беременных с предположительным диагнозом острого аппендицита. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и трудности исследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что определяет необходимость использования экстренной лапароскопии. В настоящее время диагностика заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными для острого аппендицита, с помощью лапароскопии получает широкое распространение. Полная визуализация червеобразного отростка при лапароскопии у женщин возможна в 93% наблюдений.
Лечение. При любой форме острого аппендицита у беременных показано хирургическое лечение. В первой половине беременности при неосложненном течении производят типичную аппендэктомию по методике Волковича-Дяьяконова. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ. По данным Н.М. Подзолковой и соавт., лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицитом во время беременности. Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию, эпидуральную анестезию и общее обезболивание.
При возникновении острого аппендицита, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности целесообразно производить нижнесрединную лапаротомию для лучшего осмотра червеобразного отростка, прямокишечного пространства и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей.
При перфорации червеобразного отростка и развитии локального перитонита необходимо произвести срединную лапаротомию, удаление отростка и гноя, санацию и широкое дренирование брюшной полости. При недоношенной беременности проводят терапию, направленную на ее сохранение. При доношенной беременности родоразрешение производят через естественные родовые пути с использованием окситоцина и/или простагландинов. Кесарево сечение производят только при наличии преждевременной отслойке низко и нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты. В этих случаях производят кесарево сечение и экстирпацию матки с трубами.
При возникновении в родах катарального или флегмонозного аппендицита необходимо быстрое родоразрешение через естественные родовые пути. После родов при нарастании симптомов острого живота показаны аппендэктомия, дренирование брюшной полости, проведение антибактериальной и инфузионной терапии. При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде для уточнения диагноза следует шире использовать лапароскопию. При подтверждении диагноза производят типичную аппендэктомию, дренирование брюшной полости, антибактериальную терапию.
Осложнения. Не всегда своевременно произведенная аппендэктомия позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните. Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока. Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности. Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности.
Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода. Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности. Так, имеется сообщение о развитии правосторонней плевропневмонии в 33 недель беременности при перфорации высокорасположенного червеобразного отростка.