Статьи Хирургия
|
|
|
|
Хирургическое лечение ожирения
… средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела.Хирургическое лечение ожирения представляет собой комплекс мероприятий, который включает хирургическое вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, пластические операции после снижения и стабилизации массы тела, коррекцию соматических нарушений, специализированную диету, а также психологическую адаптацию пациентов.
В настоящее время считается, что хирургическое лечение ожирения показано больным у которых ИМТ более 40 кг/м2, а также пациентам с ИМТ выше 35 кг/м2, у которых ожирение протекает на фоне тяжелой соматической патологии.
Согласно современным представлениям, бариатрические хирургические операции (бариатрия - раздел медицины, занимающийся лечением ожирения) подразделяют на:
1. рестриктивные (имеют целью уменьшение объема перорального питания и объединяют лапароскопическую установку регулируемого желудочного бандажа и вертикальную гастропластику с бандажом);
2. вызывающие мальабсорбцию (направлены на снижение энергетической ценности поступающей пищи путем сокращения всасывающей поверхности для пищеварения; в настоящее время наиболее часто применяются билиопанкреатическое отведение и выключение двенадцатиперстной кишки с билиопанкреатическим отведением);
3. комбинированные (используют как рестриктивные, так и мальабсорбтивные принципы, и включают прежде всего желудочное шунтирование с Y-образной реконструкцией по Ру [мальабсорбтивный эффект зависит от длины созданного сегмента Ру]).
Бариатрические операции позволяют достичь существенного, длительно сохраняющегося снижения массы тела, однако величина этого снижения может значительно различаться в субпопуляциях пациентов (по данным A. Nunen и соавт. у пациентов, не состоявших в браке, домохозяек или безработных риск неудачи был выше, чем у остальных пациентов).
Методом выбора для пациентов, страдающих патологическим ожирением, многие авторы по-прежнему считают наложение обходного желудочного анастомоза по Ру, сменившего вертикальную гастропластику. К другим, широко распространенным в настоящее время, способам хирургического лечения ожирения относят наложение билиопанкреатического обходного анастомоза (в т.ч. вариант с выключением двенадцатиперстной кишки) и наложение дистального обходного желудочного анастомоза. Однако так как все эти способы являются методиками, приводящими к мальабсорбции, их применение связано с более высокой частотой возникновения таких побочных эффектов, как алиментарные нарушения.
Бандажирование желудка, особенно специальным регулируемым силиконовым устройством, считается одним из наименее инвазивных вмешательств, поскольку не требует резекции и рассечения органов, а также формирования потенциально опасных анастомозов. По этой причине, а также благодаря относительной простоте исполнения, несмотря на более скромные результаты лечения по сравнению с агрессивными методиками, бандажирование желудка сегодня - наиболее быстро внедряющееся в хирургическую практику вмешательство. По данным литературы, показаниями к выполнению лапароскопического бандажирования желудка в настоящее время можно считать превышение ИМТ 40 кг/м2, а при наличии сопутствующих заболеваний и 35 кг/м2. Как правило, эта операция выполняется в случае неэффективности консервативной терапии. По мнению большинства авторов, операция может проводиться в возрасте от 18 до 55 лет. Необходимыми условиями выполнения лапароскопического бандажирования желудка считаются отсутствие психических заболеваний, доказанная алиментарная природа ожирения, а также отсутствие патологических изменений в желудочно-кишечном тракте. К противопоказаниям этого вмешательства большинство авторов относят наличие длительных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, наркоманию, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов.
На частоту развития осложнений влияют техника хирургического вмешательства, выбор метода фиксации бандажа и критерии отбора больных. Возможные осложнения бандажирования желудка: перфорация стенки желудка, инфекционные осложнения; смещение желудочного бандажа; стеноз соустья до 0,3 см, приводящее к нарушению эвакуации из малого желудочка, пищевой непереносимости с развитием дилатации малого желудочка и смещением системы; миграция бандажа в просвет желудка; нарушение герметичности системы желудочного бандажа (вследствие повреждения бандажа при его фиксации вокруг желудка).
По данным большинства исследователей после наложения бандажа наибольшая потеря массы тела наблюдается в течение первых 12-18 месяцев после операции. Кроме того, после управляемого снижения массы тела наблюдается уменьшение выраженности симптомов многих сопутствующих заболеваний – артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, синдрома апноэ во сне, рефлюкс-эзофагита, в крови нормализуется содержание липидов, холестерина и глюкозы, улучшаются качество жизни и социальная адаптация пациентов, повышается их физическая активность.
Внутрижелудочные баллоны в сочетании с низкокалорийной диетой приводят к снижению массы тела в течение, как правило, короткого времени и в среднем на 50% от избыточной. Баллоны являются рентгеноконтрастными, что легко позволяет контролировать их положение в желудке. Кроме того, имеющийся клапан предполагает возможность регулировки объема баллона. Установка внутрижелудочных баллонов служит как самостоятельным видом лечения, так и подготовительным этапом к более сложным вмешательствам (дооперационное снижение массы тела позволяет уменьшить технические трудности во время хирургических вмешательств, снижая тем самым операционный риск).
Показанием к установке внутрижелудочных баллонов считают превышение массы тела на 40% от идеальной или ИМТ от 30 до 35 кг/м2. При ИМТ более 45 кг/м2 эта процедура выполняется в качестве подготовительного этапа к бандажированию желудка.
Противопоказаниями к использованию интрагастрального баллона считаются воспалительные заболевания желудка, высокий риск желудочно-кишечного кровотечения, большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры и дивертикулы пищевода или глотки, психические заболевания, алкоголизм и наркомания, употребление средств, раздражающих слизистую оболочку желудка.
Наиболее серьезным осложнением при использовании внутрижелудочного баллона считается его спонтанное опорожнение и миграция, что может привести к непроходимости тонкой кишки. Отмечены также возникновение многократной рвоты, развитие симптомов эзофагита, образование диффузных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При использовании внутрижелудочного баллона описано развитие перитонита в результате перфорации желудка. Встречаются также случаи психологической непереносимости баллона, обусловливающие необходимость его раннего извлечения.
В настоящее время считается, что хирургическое лечение ожирения показано больным у которых ИМТ более 40 кг/м2, а также пациентам с ИМТ выше 35 кг/м2, у которых ожирение протекает на фоне тяжелой соматической патологии.
Согласно современным представлениям, бариатрические хирургические операции (бариатрия - раздел медицины, занимающийся лечением ожирения) подразделяют на:
1. рестриктивные (имеют целью уменьшение объема перорального питания и объединяют лапароскопическую установку регулируемого желудочного бандажа и вертикальную гастропластику с бандажом);
2. вызывающие мальабсорбцию (направлены на снижение энергетической ценности поступающей пищи путем сокращения всасывающей поверхности для пищеварения; в настоящее время наиболее часто применяются билиопанкреатическое отведение и выключение двенадцатиперстной кишки с билиопанкреатическим отведением);
3. комбинированные (используют как рестриктивные, так и мальабсорбтивные принципы, и включают прежде всего желудочное шунтирование с Y-образной реконструкцией по Ру [мальабсорбтивный эффект зависит от длины созданного сегмента Ру]).
Бариатрические операции позволяют достичь существенного, длительно сохраняющегося снижения массы тела, однако величина этого снижения может значительно различаться в субпопуляциях пациентов (по данным A. Nunen и соавт. у пациентов, не состоявших в браке, домохозяек или безработных риск неудачи был выше, чем у остальных пациентов).
Методом выбора для пациентов, страдающих патологическим ожирением, многие авторы по-прежнему считают наложение обходного желудочного анастомоза по Ру, сменившего вертикальную гастропластику. К другим, широко распространенным в настоящее время, способам хирургического лечения ожирения относят наложение билиопанкреатического обходного анастомоза (в т.ч. вариант с выключением двенадцатиперстной кишки) и наложение дистального обходного желудочного анастомоза. Однако так как все эти способы являются методиками, приводящими к мальабсорбции, их применение связано с более высокой частотой возникновения таких побочных эффектов, как алиментарные нарушения.
Бандажирование желудка, особенно специальным регулируемым силиконовым устройством, считается одним из наименее инвазивных вмешательств, поскольку не требует резекции и рассечения органов, а также формирования потенциально опасных анастомозов. По этой причине, а также благодаря относительной простоте исполнения, несмотря на более скромные результаты лечения по сравнению с агрессивными методиками, бандажирование желудка сегодня - наиболее быстро внедряющееся в хирургическую практику вмешательство. По данным литературы, показаниями к выполнению лапароскопического бандажирования желудка в настоящее время можно считать превышение ИМТ 40 кг/м2, а при наличии сопутствующих заболеваний и 35 кг/м2. Как правило, эта операция выполняется в случае неэффективности консервативной терапии. По мнению большинства авторов, операция может проводиться в возрасте от 18 до 55 лет. Необходимыми условиями выполнения лапароскопического бандажирования желудка считаются отсутствие психических заболеваний, доказанная алиментарная природа ожирения, а также отсутствие патологических изменений в желудочно-кишечном тракте. К противопоказаниям этого вмешательства большинство авторов относят наличие длительных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, наркоманию, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов.
На частоту развития осложнений влияют техника хирургического вмешательства, выбор метода фиксации бандажа и критерии отбора больных. Возможные осложнения бандажирования желудка: перфорация стенки желудка, инфекционные осложнения; смещение желудочного бандажа; стеноз соустья до 0,3 см, приводящее к нарушению эвакуации из малого желудочка, пищевой непереносимости с развитием дилатации малого желудочка и смещением системы; миграция бандажа в просвет желудка; нарушение герметичности системы желудочного бандажа (вследствие повреждения бандажа при его фиксации вокруг желудка).
По данным большинства исследователей после наложения бандажа наибольшая потеря массы тела наблюдается в течение первых 12-18 месяцев после операции. Кроме того, после управляемого снижения массы тела наблюдается уменьшение выраженности симптомов многих сопутствующих заболеваний – артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, синдрома апноэ во сне, рефлюкс-эзофагита, в крови нормализуется содержание липидов, холестерина и глюкозы, улучшаются качество жизни и социальная адаптация пациентов, повышается их физическая активность.
Внутрижелудочные баллоны в сочетании с низкокалорийной диетой приводят к снижению массы тела в течение, как правило, короткого времени и в среднем на 50% от избыточной. Баллоны являются рентгеноконтрастными, что легко позволяет контролировать их положение в желудке. Кроме того, имеющийся клапан предполагает возможность регулировки объема баллона. Установка внутрижелудочных баллонов служит как самостоятельным видом лечения, так и подготовительным этапом к более сложным вмешательствам (дооперационное снижение массы тела позволяет уменьшить технические трудности во время хирургических вмешательств, снижая тем самым операционный риск).
Показанием к установке внутрижелудочных баллонов считают превышение массы тела на 40% от идеальной или ИМТ от 30 до 35 кг/м2. При ИМТ более 45 кг/м2 эта процедура выполняется в качестве подготовительного этапа к бандажированию желудка.
Противопоказаниями к использованию интрагастрального баллона считаются воспалительные заболевания желудка, высокий риск желудочно-кишечного кровотечения, большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры и дивертикулы пищевода или глотки, психические заболевания, алкоголизм и наркомания, употребление средств, раздражающих слизистую оболочку желудка.
Наиболее серьезным осложнением при использовании внутрижелудочного баллона считается его спонтанное опорожнение и миграция, что может привести к непроходимости тонкой кишки. Отмечены также возникновение многократной рвоты, развитие симптомов эзофагита, образование диффузных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При использовании внутрижелудочного баллона описано развитие перитонита в результате перфорации желудка. Встречаются также случаи психологической непереносимости баллона, обусловливающие необходимость его раннего извлечения.