Статьи Хирургия
|
|
|
|
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
… является далеко не безобидным заболеванием, создающим, вопреки общепринятому мнению, не только косметические проблемы.Этиология. Считается, что в основе синдрома хронической венозной недостаточности лежат три заболевания: (1) варикозная болезнь, (2) посттромбофлебитическая болезнь; (3) врожденные пороки развития вен нижних конечностей. Тем не менее, этиология хронической венозной недостаточности в настоящее время еще является обсуждаемым вопросом.
Патогенез. Вне зависимости от причины развития хронической венозной недостаточности в основе патологических изменений лежат общие механизмы: прогрессирующее затруднение оттока крови из нижних конечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности (ведущее место в патогенезе хронической венозной недостаточности занимает «клапанная» теория), а в ряде случаев и нарушением проходимости различных отделов венозного русла. Отсутствие нормального тока крови по глубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию, причем наибольший ее объем скапливается в голенях. В результате повышается давление на венозном конце капилляров, что ведет к увеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. По мере ухудшения микроциркуляции создаются все более благоприятные условия для активации патогенной микрофлоры, что значительно осложняет течение хронической венозной недостаточности. В последние годы отмечено появление новых форм хронической венозной недостаточности, связанных со снижением тонико-эластических свойств венозной стенки под воздействием эндогенных и экзогенных факторов, без каких-либо органических причин. Это так называемые флебопатии.
Классификация хронической венозной недостаточности («Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей» 2000 г.): степень 0 – симптомы отсутствуют; степень I – синдром «тяжелых ног», преходящий отек; степень II – стойкий отек, гипер-гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; степень III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая); осложнения: кровотечения, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса). Формы варикозной болезни: 1 - внутрикожный и сегментрный варикоз без патологического вено-венозного сброса; 2 - сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; 3 - распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; 4 - варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Клиника хронической венозной недостаточности достаточно характерна и проявляется рядом синдромов, выраженность которых зависит от стадии заболевания. Один из самых ранних признаков хронической венозной недостаточности является синдром «тяжелых ног». Его характеризует чувство тяжести в икроножных мышцах, появляющееся к концу дня и исчезающее при ходьбе или во время отдыха в горизонтальном положении. Объективно у больных отмечают варикозное расширение поверхностных вен, начиная с сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов (следует помнить, что варикозный синдром является хотя и частым, но далеко не единственным прочвлением хронической венозной недостаточности). Примерно у 1/3 больных хроническая венозная недостаточность проявляется отечным синдромом. Пациенты обычно отмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки на коже от резинок носков или гольфов. В отличие от сердечных и почечных отеков при хронической венозной недостаточности они локализуются на стопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями в виде значительного уменьшения или полного исчезновения отека после ночного отдыха. Поздние стадии прогрессирующей хронической венозной недостаточности характеризует развитие варикозного, болевого и судорожного синдромов. Судороги в икроножных мышцах обычно появляются во время ночного отдыха.
Осложнения. Наиболее частым осложнением являются прогрессирующие нарушения трофики мягких тканей голени, быстро претерпевающие эволюцию от поверхностной гиперпигментации до обширных и глубоких трофических язв. Дистантные осложнения хронической венозной недостаточности: депонирование больших объемов крови (до 2,5-3 л) в пораженных венах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается объема циркулирующей крови с развитием синдрома «недогрузки» сердца, проявляющегося снижением толерантности к физической и умственной нагрузке. Большое количество разнообразных продуктов тканевого распада, являющихся по своей природе антигенами, индуцируют разнообразные аллергические реакции: венозную экзему и дерматиты. Нарушение барьерной функции кожи нижних конечностей с образованием венозных трофических язв, являющихся «входными воротами» для микроорганизмов, создает предпосылки для местных и системных инфекционных процессов, таких, как рожистое воспаление и различные пиодермии.
Лечение. Общепринятыми методами лечения хронической венозной недостаточности являются фармакотерапия (медикаментозное лечение), компрессионная терапия и хирургические методы лечения. (1) Медикаментозное лечение. Среди основных средств, используемых на всех стадиях заболевания, наиболее широкое распространение получили венотоники (флебопротекторы): g-бензопироны (флавоноиды), препараты на основе микронизированного диосмина. При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, сопровождающихся нарушением системы гемостаза с развитием синдромов гипервязкости и гиперкоагуляции, приводящих к тромбозу, в качестве средства базисной терапии применяют антикоагулянты (наиболее удобен в применении низкомолекулярный гепарин). Используются вспомогательные, симптоматические средства (по показаниям): антибактериальные и противогрибковые средства, антигистаминные препараты, калийсберегающие диуретики, НПВП, ацетилсалициловую кислоту (АСК). (2) Компрессионная терапия позволяет улучшить деятельность мышечно–венозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тяжесть и распирающие боли в ногах. Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа. (3) Хирургическое лечение. Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни (патологических вено–венозных сбросов). Производят пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено-поплитеального соустий.
Профилактика. Профилактика хронической венозной недостаточности базируется на исключении или уменьшении воздействия следующих факторов риска: беременность и роды, наследственность, избыточная масса тела, хронические запоры, гормональная контрацепция, систематические занятия спортом. Приведенные факторы риска, позволяют довольно четко очертить круг лиц, среди которых необходимо целенаправленное проведение профилактических мероприятий: (1) соблюдение режима (регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание; не сидеть нога на ногу; избегать длительных статических нагрузок; контролировать массу тела; не носить узкую и облегающую одежду; носить обувь на низком и среднем устойчивом каблуке); (2) соблюдение требований к питанию (исключить жирные, острые и соленые блюда; увеличить рацион за счет сырых овощей и фруктов; употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями и гречку; растительное масло до 50 мл ежедневно; коррекция авитаминоза и недостаточности микроэлементов); (3) соблюдение личной гигиены (исключить горячие ванны, баню и сауну; ежедневный гигиенический и контрастный душ; уход за кожей ног и ногтями; профилактика запоров; безопасная эпиляция).