Статьи Хирургия
|
|
|
|
Варикозная болезнь нижних конечностей
… варикозная болезнь нижних конечностей является наиболее распространенной сосудистой патологией.Варикозная болезнь вен нижних конечностей* – это полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность; заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности. Таким образом, варикозный синдром при варикозной болезни нижних конечностей является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.
*На сегодняшний день общепринятыми и совершенно равнозначными являются два термина: «варикозная болезнь нижних конечностей» и «варикозная болезнь вен нижних конечностей».
Этиология. К наиболее важным этиологическим факторам развития варикозной болезни вен нижних конечностей следует относить: (1) наследственная предрасположенность (наследованием некоего дефекта соединительной ткани); (2) избыточная масса тела (доказанный фактор риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста; увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития варикозной болезни вен нижних конечностей); (3) образ жизни (длительные статические нагрузки и малая двигательная активность, особенности питания - дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления); (4) половая принадлежность (дисгормональные состояния и беременность, которая считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни); (5) злоупотребление алкоголем и курение.
Патогенез. Одной из основных причин развития и прогрессирования варикозной болезни является наличие патологического вено-венозного рефлюкса, то есть ненормального тока крови и системы глубоких в систему поверхностных (подкожных) вен вследствие врожденного или приобретенного дегенеративно-дистрофического изменения клапанного аппарата вен и их относительной или абсолютной недостаточности. При этом избыточный объем крови (гиперволемия) и повышенное давление (гипертензия) вызывают трансформацию подкожной венозной сети (расширение и патологическая извитость), которая не приспособлена к подобным воздействиям и не имеет прочных каркасных структур в собственной стенке и окружающих тканях.
Выделяют два основных направления сброса крови: вертикальный и горизонтальный рефлюксы. При этом вертикальный рефлюкс (патологическое движение крови сверху вниз) может осуществляться по системе большой подкожной, малой подкожной вен и глубоких вен, а горизонтальный рефлюкс (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорантных вен.
Однако не во всех случаях варикозной болезни на ранних стадиях удается выявить наличие патогнетечиских механизмов, то есть сброса крови в поверхностные вены, в ряде ситуаций начальное сегментарное расширение вен не получается ассоциировать с каким-либо рефлюксом. В связи с этим варикозную болезнь принято рассматривать в рамках синдрома врожденной дисплазии соединительной ткани, то есть наследственно обусловленной неполноценности каркаса венозной стенки, вследствие чего даже обычные гидростатические нагрузки приводят к расширению подкожных магистралей. Поэтому даже после радикального лечения варикозная болезнь может продолжать прогрессировать, поражая все новые и новые вены, и все пациенты с варикозом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.
Классификация. Клиническая классификация варикозной болезни вен нижних конечностей (Совещание экспертов, Москва, 2000).
Форма варикозной болезни: I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса. II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Степени хронической венозной недостаточности: 0 - отсутствует; 1 – синдром «тяжелых ног»; 2 - преходящий отек; 3 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; 4 - венозная трофическая язва.
Клиническая картина. В клинической картине варикозной болезни можно выделить две основные группы симптомов: (1) симптомы первой группы связаны непосредственно с трансформацией венозной сети и заключаются в появлении сосудистых звездочек, внутрикожных и подкожных расширенных вен и узлов (варикозный синдром); (2) симптомы второй группы связаны с присоединяющимися на определенной стадии болезни явлениями хронической венозной недостаточности (см. статью «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей» в разделе «Хирургия» медицинского портала DoctorSPB.ru).
Клиническая картина (по стадиям): (1) стадия компенсации - годы и десятилетия; жалобы отсутствуют; на нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены; (2) стадия субкомпенсации - помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время; (3) стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц; трофические расстройства (выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки).
Диагностика. Диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей основывается на клиническом осмотре флеболога или ангиохирурга. В необходимый арсенал инструментального исследования следует отнести ультразвуковую допплерографию, окклюзионную плетизмографию, дуплексное сканирование. Рентгеноконтрастная флебография должна использoваться в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей по очень строгим показаниям. На сегодняшний день ведущим скрининговым методом в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей является ультразвуковая доплерография - УЗДГ (оценка проходимости сосуда, определение лодыжечно-плечевого индекса, оценка состояния клапанного аппарата вен). Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока.
Лечение. Основными задачами современного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей являются (1) нормализация венозного оттока, (2) устранение косметического дефекта и (3) профилактика рецидива.
Для нормализации оттока крови применяется возвышенное положение больной конечности и ношение компрессионных повязок при хождении пациента (бинты длинной, средней, короткой растяжимости или медицинский трикотаж 1-4 компрессионного класса в зависимости от стадии заболевания.). Грамотное патогенетически направленное лечение позволяет в течение довольно короткого времени (3-4 недели) добиться компенсации венозного кровотока и ликвидировать клинические проявления осложнений.
Медикаментозное лечение включает: флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, антистакс, венорутон, эскузан, добезилат кальция, флебодиа 600); дезагреганты (трентал, курантил); противовоспалительные препараты (НПВС); топические препараты местного применения (лиотон 1000 гель, куриозин); антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).
Компрессионная склеротерапия (флебосклерозирующее лечение) используется в качестве самостоятельного метода при отсутствии патологического рефлюкса венозной крови (то есть при удовлетворительной функции клапанного аппарата), в случаях телеангиэктазий, ретикулярного варикоза, локального варикозного расширения притоков подкожных вен. Во всех других случаях это лечение является вспомогательным и занимает промежуточное положение между оперативным и консервативным лечением варикозной болезни вен нижних конечностей.
Хирургическое лечение. Важнейшим принципом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является избирательное удаление лишь патологически измененных вен, что возможно с помощью тщательного предоперационного ультразвукового картирования. На первый план выходят минимально инвазивные технологии (с возможностью их амбулаторного использования), обеспечивающие достаточную эффективность лечения при хорошем косметическом результате.
Существуют следующие направления в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: (1) флебэктомия (удаление вен) - является основным и универсальным методом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (удаление стволов подкожных вен инвагинационным методом, микрофлебэктомия, удаление варикозных вен с помощью специальных крючков через проколы кожи, использование эндовидеохирургических технологий с использованием фиброангиоскопов); (2) эндовазальные способы облитерации и выключения из кровообращения варикозных вен in situ, без предварительной ликвидации патологических вено-венозных сбросов «закрытым» способом под ультразвуковым контролем (эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная коагуляция, катетерная foam-склеротерапия); (3) «веносберегающие» хирургические операции, направленные на восстановлении функции клапанного аппарата и профилактику дальнейшей варикозной трансформации (применяют разнообразные манжеты, изготовленные из синтетических материалов, или фасции, их фиксируют вокруг несостоятельного клапана и расширенных сегментов подкожных венозных магистралей); (4) гемодинамические операции (переключение потоков крови и разгрузка варикозных вен).
Профилактика развития и рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей основана на устранении или уменьшении воздействия известных факторов риска. Здесь, наряду с регулярным использованием профилактического компрессионного трикотажа, приемом флебопротекторов и поливитаминов, пациентам рекомендуют снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта, активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального фактора.