Статьи Хирургия
|
|
|
|
Морбидное ожирение
… применение хирургических методов - это реальный путь эффективно помочь многим людям, страдающим чрезмерным ожирением.Морбидное ожирение – это хроническое генетически обусловленное заболевание, при котором индекс массы тела (ИМТ) составляет более 40 кг/м2 (масса тела превышена на 45 - 50% от нормальных ее значений).
Помимо генетических и эндокринных факторов, в настоящее время большое внимание уделяют эндоканнабиноидной системе, принимающей главное участие в патогенезе морбидного ожирения. Выявлена тесная взаимосвязь рецепторов эндоканнабиноидной системы с биологически активными веществами висцеральной жировой ткани. Доказана регулирующая роль эндоканнабиноидной системы в формировании аппетита и типов пищевого поведения. При употреблении вкусной, высококалорийной и богатой жирами пищи в гипоталамусе происходит гиперактивация эндоканнабиноидной системы, что ведет к увеличению аппетита и усилению липогенеза, а насыщение и трата энергии соответственно уменьшаются. Жирная пища увеличивает доступность полиненасыщенных жирных кислот для биосинтеза эндоканнабиноидов, что также приводит к гиперактивности эндоканнабиноидной системы. Таким образом применение блокаторов рецепторов эндоканнабиноидной системы является многообещающим методом лечения ожирения.
Следует отметить тот факт, что когда ожирение переходит в стадию морбидного, лишний вес начинает угрожать жизни пациента. Морбидное ожирение связано со многими опасными заболеваниями, которые влияют как на здоровье, так и на качество жизни, уменьшая ее среднюю продолжительность. Появляется сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, атеросклероз, апноэ (остановка дыхания) во сне, заболевания суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пиквикский синдром, ишемическая болезнь сердца, дисфункция яичников и многие другиезаболевания.
На стадии морбидного ожирения, как правило, ни диеты, ни физические нагрузки не приводят к существенному и продолжительному снижению веса, а именно снижение веса является единственным способом остановить развитие тяжелых сопутствующих заболеваний. Но существующие методы консервативного лечения эффективны не более чем у 5 - 10 % пациентов, поэтому задача эффективного снижения массы тела и предупреждения смертельного исхода заболевания требует применения хирургических способов лечения.
Показанием к хирургическому лечению ожирения является морбидное ожирение (см. оределние) у пациентов в возрасте 15-65 лет с длительностью заболевания более 5 лет; также хирургическое лечение показано (в частности, бариатрические операции – см. далее) при ИМТ более 35 кг/м2 при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в первую очередь сахарного диабета, неконтролируемой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.
Абсолютными противопоказанием к операциям является: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; беременность; алкоголизм, наркомания, тяжелые психические заболевания; онкологические заболевания; тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов. Возраст пациентов (менее 18 лет и старше 60 лет) рассматривается как относительное ограничение.
Операции, направленные на снижение массы тела, называются бариатрическими. Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: (1) мальабсорбтивные - еюноилеошунтирование (в настоящее время не применяется); (2) гастрорестриктивные - вертикальная бандажируемая гастропластика, бандажирование желудка, использование внутрижелудочных баллонов; (3) комбинированные - билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка (! пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся и обычно предпринимаются уже после стабилизации массы тела).
Выбор хирургического метода лечения ожирения в определенной степени зависит от пищевых привычек пациента, от того, что преобладает в его рационе – жидкая пища с высоким содержанием легкоусваиваемых углеводов и жиров или более плотная пища, но в избыточном количестве. Первой группе рекомендуется проведение комбинированных операций, у второй достаточно ограничения объема желудка. Улучшению результатов хирургического лечения во многом способствует увеличению физической активности пациентов по мере снижения массы тела.
В качестве подготовительного этапа перед основной операцией у больных с суперожирением (ИМТ более 50-70 кг/м2), а также у лиц с ИМТ менее 35 кг/м2, может быть использован внутрижелудочный баллон, наполненный жидкостью. Он занимает определенную часть объема желудка, что приводит к ограничению количества принимаемой пищи. Потеря массы тела после этого вмешательства составляет от 15 до 20 кг.
Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю. Пища из верхней части через узкое отверстие проходит в нижние отделы желудка, осуществляя длительное воздействие на рецепторы слизистой оболочки верхнего отдела желудка. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 недели после его установки.
Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки. Шунтирование желудка по Fobi-Capella заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы.
Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Операция включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию. Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см.
Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см.
Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenal switch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки. В последние годы хирурги стали выполнять так называемую трубчатую или рукавную резекцию желудка, аналогично описанной выше методике, но без выключения 12-перстной кишки.
Следует еще раз подчеркнуть, что основной задачей любой операции по поводу ожирения является воздействие на течение связанных с ожирением заболеваний и до настоящего времени нет «идеальных» операций, высокоэффективных и при этом абсолютно безопасных. Больные, оперированные по поводу морбидного ожирения, в течение всей жизни должны наводиться под наблюдением специалистов клиники, где была сделана операция.